Атул Гаванде - Тяжелый случай

Моей первой мыслью было ввести в дыхательные пути мальчика жесткую трубку, чтобы не дать опухоли полностью их пережать, но анестезиолог раскритиковала ее. Пришлось бы вводить трубку без нормального обезболивания ребенку в сидячем положении. К тому же опухоль далеко распространилась вдоль дыхательных путей. Она сомневалась, что трубку удастся провести через них без проблем.

Хирург-ординатор внес другое предложение: если поставить в правую часть грудной клетки катетер и отвести заполнившую ее жидкость, опухоль отклонится от левого легкого. Старший хирург по телефону высказал опасение, что это ухудшит ситуацию. Если вывести из положения равновесия булыжник, можно ли уверенно предсказать, в какую сторону он покатится? Однако лучшей идеи не нашлось, и кончилось тем, что он разрешил нам действовать.

Я как можно проще объяснил Ли, что мы собираемся сделать. Сомневаюсь, что он понял, но, возможно, это было к лучшему. Когда мы подготовили все необходимое, двое из нас крепко зафиксировали Ли, а третий ввел ему между ребер местный анестетик, сделал разрез скальпелем и вставил катетер длиной 45 см. Из трубки полилась кровянистая жидкость, ее вытекло больше литра, и я испугался, что мы совершили ужасную ошибку. Однако, как оказалось, мы принесли больше пользы, чем надеялись. Опухоль сдвинулась точно вправо, и каким-то чудом открылся доступ воздуха в оба легких. Дыхание Ли сразу стало легче и тише. Понаблюдав за ним несколько минут, мы и сами задышали спокойнее.

Впоследствии я задумался, чем мы руководствовались в своем выборе. Это было немногим больше, чем догадка, – мы действовали буквально вслепую. У нас не было запасного плана, если бы случилось несчастье. Изучая в библиотеке отчеты об аналогичных случаях, я выяснил, что существовали и другие варианты. Очевидно, самым безопасным было бы подключить ребенка к аппарату искусственного кровообращения [1] Бóльшую часть информации о практических проблемах врачи находят в медицинских журналах. Особые риски для детей с большой массой груди рассмотрены в таких статьях, как, например: Azizkhan, R. G., etal. «Life-threatening airway obstruction as a complication to the management of mediastinal masses in children», Journal of Pediatric Surgery , 20 (1985), рр. 816−22. Чаще всего уроки, изложенные в статьях, получены врачами на собственном горьком опыте. Когда случается несчастье, мы называем это трагедией, но если кто-то напишет о нем, то это уже наука. По крайней мере две статьи посвящены методам, разработанным врачами с использованием аппаратов искусственного кровообращения для безопасного лечения пациентов с опухолями, как у Ли: одна из них, от группы специалистов Пенсильванского университета, опубликована в ASAIO Journal 44 (1998), рр. 219−21, другая, от группы из Дели (Индия), опубликована в Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 15 (2001), рр. 233−36. Обе группы рассказывают, что нащупали метод не в ходе скрупулезных исследований, а в силу удачи и необходимости, как происходят многие прорывы в науке. , который используется при операциях на сердце, или хотя бы иметь аппарат под рукой. Я обсудил этот случай с другими его участниками, и оказалось, никто ни о чем не сожалел. Ли выжил, это главное. Он уже проходил химиотерапию. Анализ жидкости показал, что опухоль является лимфомой. По словам онколога, это давало Ли более чем 70 %-ную вероятность полного выздоровления.

В такие моменты и проявляется истинная суть медицины. Именно тому, что происходит в эти моменты, когда можно увидеть и понять, как все работает на самом деле, и посвящена моя книга. Мы считаем медицину хорошо организованной областью знаний и набором процедур, но это далеко не так. Это несовершенная наука, мир постоянно меняющихся знаний, неопределенной информации, людей, которым свойственно ошибаться, и жизней, висящих на волоске. В том, что мы делаем, безусловно, присутствует и наука, но не менее важны опыт, интуиция, а порой и просто догадка. Сохраняется некий разрыв между тем, что мы знаем, и тем, к чему стремимся. Это осложняет каждый наш шаг.

Я хирург-ординатор [2] Ординатура (англ «residency») в США – последипломная подготовка врача по окончании университета, которая длится от 3 до 6 лет, в зависимости от специальности. Интернатурой в США называется 1-й год ординатуры. В России и большинстве стран постсоветского пространства ординатура длится только 2 года. – Прим. науч. ред. , почти завершивший восьмилетний курс общей хирургии, и эта книга – результат моего богатого опыта. Мне довелось поработать в научной лаборатории, побывать исследователем в области общественного здравоохранения, студентом, изучающим философию и этику, и правительственным консультантом в области здравоохранения. Кроме того, я сын двух врачей, супруг и родитель. Я пытался отразить в книге свое ви́дение медицины во всех этих ипостасях, но главным источником для меня послужил опыт повседневной заботы о людях. Ординатор имеет очевидное преимущество в плане познания медицины: вы инсайдер, вы все видите и во всем участвуете, в то же время все это для вас новое.