Виктор Вид - Психотерапия шизофрении

Внешняя валидность оценивалась на основе коэффициентов корреляции между значениями субшкал и показателем объективного соблюдения больным режима лекарственных назначений (п. 1.1 шкалы). Корреляционные связи и здесь оказались достаточно высокими. Для субшкалы фактора медикации они составили 0,515, р ≤ 0,000; для субшкалы факторов пациента – 0,250, р ≤ 0,013 и по суммарному баллу для всей шкалы – 0,518, р ≤ 0,000.

Результаты факторного анализа выявили пять факторов, по которым группируются достоверно взааимосвязанные пункты шкалы. Первый фактор является самым массивным и объединяет все наиболее значимые параметры структуры комплайенса – практически все параметры медикации, сознание болезни, частоту рецидивирования и качество терапевтического альянса с врачом. Параметр негативной симптоматики с этим фактором связан слабо, а параметр продуктивной не связан вообще. Это свидетельствует о неоднозначности влияния уровня психотической симптоматики на отношение больного к лекарственной терапии.

Второй фактор подтверждает отрицательное влияние когнитивно-поведенческого снижения на комплайенс больных. Он объединяет прежде всего параметры когнитивных нарушений, глобального функционирования и негативной симптоматики.

Третий фактор подтверждает существенную роль переносимости препарата в отношении больного к лекарственной терапии. Он объединяет отсутствие опасений, вызываемых лекарством, заинтересованность в его приеме и лонгитудинально высокий комплайенс больного.

Четвертый можно назвать фактором социальной поддержки. Он объединяет параметры близкого окружения с теми параметрами, на которые родные могут реально оказывать оптимизирующее влияние – урежение рецидивов и выработку положительного отношения к принимаемым препаратам.

Пятый, фактор коморбидности, свидетельствует о том, что наличие сопутствующих расстройств личности и/или алкогольно-наркотических тенденций сопряжено с обесценивающим отношением больного к принимаемому препарату и его действительной или декларируемой недоступностью.

Данные факторного анализа шкалы подтверждают в целом существующие концепции структуры и механизмов медикаментозного комплайенса психически больных.

Иногда медикаментозную терапию затруднительно провести даже при отсутствии проблем с комплайенсом в случаях соматических противопоказаний, аллергической несовместимости или, например, необходимости сделать перерыв при переходе с ингибитора МАО на трициклический антидепрессант {84}.

Отказ от приема лекарств или невозможность их назначения, к сожалению, – не единственное затруднение, возникающее при терапии психотропными препаратами. Высказываются предположения о том, что длительный прием нейролептиков сопровождается у некоторых больных снижением энергетического и мотивационного потенциала за пределами уровня, сопровождающего собственно проявления заболевания {85}. Негативные побочные действия психофармакотерапии часто клинически неотличимы от процессуального дефекта. Они сопровождаются снижением уровня аутоперцепции, что выражается в уменьшении социальных запросов, снижении самооценки, неудовлетворенности степенью конкретности мышления, возникновении ощущения «автоматического существования», а также в снижении уровня социоперцептивных процессов, приводящем к ослаблению продуктивности общения с врачом и социальным окружением {86}. Здесь нейролептики выступают как дополнительная помеха межличностным контактам, реализация которых и так нарушена у больных вследствие самой природы шизофренического процесса, что позволяет говорить о фармакогенной социальной депривации. Оправдано говорить также и о фармакогенном госпитализме, так как фактор фармакотерапии может не только способствовать патологической адаптации, но и играть существенную роль в реализации неблагоприятных тенденций патологического процесса с переходом на затяжной уровень течения {87}.

Субъективная тягостность побочных эффектов нейролептиков способствует формированию порочных форм психологической адаптации, в частности, к злоупотреблениям психоактивными веществами {88}, хотя чаще – это ипохондрические фиксации, когда за жалобами на побочные действия лекарств стоят психосоциальные проблемы {89}.

Еще одним нежелательным побочным следствием лекарственной терапии является вторичная фармакогенная депрессия, которая, как полагают, распространена более широко, чем об этом известно {90}, и значимо содействует учащению рецидивирования, а также общему снижению результатов лечения {91}. Осложняет картину то обстоятельство, что вследствие отличной от первичных депрессивных состояний природы фармакогенные депрессии оказываются в лучшем случае резистентными к терапии антидепрессантами {92}, а, по некоторым данным, использование в таких случаях антидепрессантов приводит к ухудшению состояния больных {93}.