Виктор Вид - Психотерапия шизофрении

Изучение комплайенса затрудняет и отсутствие адекватных и информативных психометрических инструментов для его оценки. В литературе имеются ссылки на одну методику – шкалу установки на лечение Disease Attitude Inventory (DAI) {839}. Этот опросник отражает три фактора, относящиеся к пациенту: его общие установки, субъективное самочувствие и ожидания, сознание болезни. Опросник не свободен от существенных недостатков. Оперируя исключительно данными самоотчета больных, он не дает возможности вносить объективную коррекцию, опираясь на наблюдения врача и используя дополнительную информацию за пределами прямых ответов больных по ряду параметров, являющихся предикторами комплайенса. Такая возможность позволила бы экстраполировать эти данные на общую картину поведения больного и сделать оценку комплайенса более точной. Ответы на вопросы шкалы дихотомичны, что затрудняет улавливание более тонких вариаций установок больных.

Разработка более совершенных методик является одной из насущных задач, от решения которой во многом зависит дальнейший прогресс в изучении проблемы комплайенса.

В Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева разработана шкала оценки медикаментозного комплайенса в психиатрии {840}, которая кардинально отличается от упомянутого зарубежного аналога тем, что заполняется не больным, а его лечащим врачом на основании достаточной полноты имеющейся информации о нем. Существенным отличием является и то, что, выходя за пределы самоотчета больного, оценка комплайенса становится системной, опираясь на все основные группы факторов, влияющих на соблюдение режима лекарственной терапии: факторы, связанные с отношением к медикации, с пациентом, лечащим врачом и близким окружением.

Шкала заполняется лечащим врачом на основании всей полноты информации о больном, после ознакомления с анамнезом, клиническим состоянием, подробностями субъективного отношения к лекарственной терапии, данными наблюдения медперсонала за приемом лекарств при нахождении больного в стационаре и лиц близкого окружения при нахождении больного во внебольничных условиях.

При заполнении шкалы медикаментозного комплайенса (приложение 1) могут использоваться бланки произвольной формы. Пункты шкалы градуированы, градуировки снабжены содержательными характеристиками различий.

Характеристики градаций по возможности приведены к однозначно распознаваемым поведенческим характеристикам или установкам больного. Более сложной может оказаться идентификация вариантов психологически обусловленного саботирования медикации (п. 1.4), связанных с особенностями реагирования на врача, внутренней картины болезни и наличием субъективной (не всегда осознаваемой) выгоды от болезни, а также инсайта на психологические механизмы заболевания (п. 2.1). Успех здесь определяется клинической квалификацией эксперта и полнотой предварительного обследования больного.

Низкая частота рецидивирования (п. 2.4) кодируется по данным анамнеза при наличии не более одного рецидива в год, средняя – при 2-3 рецедивах, высокая – свыше 3 рецидивов в год.

Высокому уровню материальной поддержки окружающих в приобретении лекарств (п. 2.7) соответствует возможность приобретения любого набора требуемых дорогостоящих препаратов, среднему – некоторых из них, низкому – лишь недорогих общедоступных лекарственных средств.

Количественные значения градаций выстроены таким образом, что нарастанию величины балла соответствует повышение уровня комплайенса. Нижний уровень градаций везде равен нулю за исключением пп. 1.10 и 1.1, относящихся к пути введения препарата, где существенным представляется учет того, используется ли данный модус поступления лекарства на момент заполнения шкалы. При этом 0 означает как индифферентное отношение больного к данному пути введения, так и то, что он не используется. Приемлемость для больного данного способа повышает, а неприемлемость понижает общий шкальный балл на одну единицу.

Общий балл выводится простым сложением величин градаций отдельных пунктов.

Специальное исследование подтвердило соответствие психометрических качеств инструмента современным требованиям экспериментальной психологии.

Показатели надежности, в особенности по суммарному баллу всей шкалы, оказались достаточно высокими (коэффициент а Кронбаха по факторам медикации – 0,75, по факторам пациента – 0,615, по суммарному баллу – 0,83. Высоким оказался и коэффициент интеркорреляции между субшкалами медикации и пациента (0,520, р ≤ 0,000), подтверждающий внутреннюю валидность шкалы.