Евгений Кондаков - Черепно-мозговая травма. Руководство

Медицинская помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой должна осуществляться в тех лечебных учреждениях, где имеется возможность ее полноценного и адекватного проведения. Ориентация подразделений «Скорой помощи» на стационары, где имеется подготовленный персонал, достаточное оборудование и обеспечение, продиктована реальными потребностями жизни. Проведенный анализ [Б. Д. Комаров, Т. Н. Богницкая, А. И. Арбаков и др., 1986] показал, что значительное число пострадавших из общего числа умерших от тяжелых травм были доставлены в небольшие узкопрофильные стационары, не имеющие службы реанимации и травматологических отделений.

В. В. Лебедев (1986), анализируя данные по Москве, сообщает, что в нейрохирургических отделениях частота расхождения между клиническим и анатомическим диагнозом при ЧМТ не превышает 3 %. В то же время в травматологических отделениях она более 30 %. Однако не всегда имеется возможность доставить пострадавшего в специализированное учреждение. Практика показывает, что большинство пациентов с ЧМТ доставляются в ближайшее медицинское учреждение. Как правило, это центральные районные больницы либо «дежурные» городские стационары.

М. С. Гельфенбейн и соавт. (1998), проанализировав результаты оказания экстренной нейрохирургической помощи в Москве за 1994 – 1996 гг., установили, что большое число пострадавших с ЧМТ в силу различных причин первично доставляются в непрофильные стационары. При этом ошибки диагностики внутричерепных гематом достигают 24,0 %, а оперативные вмешательства в 21,5 – 24,6 % случаев производятся недостаточно радикально.

Н. А. Гридасова, Э. Д. Лебедев (1998), проводя анализ организации помощи пострадавшим с ЧМТ в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1987 – 1994 гг., выявили существенные недостатки. Среди прочих акцентируется внимание:

– на некачественном обследовании пострадавших в травмпунктах и приемных отделениях больниц;

– на недостаточной подготовке врачей по нейротравматологии;

– на случаях необоснованных отказов в госпитализации, особенно при легкой ЧМТ;

– на плохом оснащении современной диагностической аппаратурой.

Анализ деятельности региональной нейротравматологической службы Московской области с изучением работы всех 6 нейрохирургических и 18 травматологических отделений больниц типа ЦРБ, проведенный Б. А. Филимоновым, И. А. Качковым и В. Г. Амчеславским (1998), показал, что на уровне ЦРБ нет условий для оказания должной помощи при тяжелой ЧМТ. В основе этого лежат как низкий уровень материально-технического обеспечения, так и низкая квалификация врачебного персонала (игнорирование современной классификации ЧМТ, различия в методиках ведения больных и т. д.). Авторами предлагается как вариант решения проблемы внедрение унифицированного протокола ведения больных с тяжелой ЧМТ для региональных лечебных учреждений, основанного на опыте развитых стран по созданию единой программы организации помощи при тяжелой ЧМТ. Изучение потребности в консультативной помощи при ЧМТ в г. Ташкенте, проведенное М. М. Ахмедиевым и соавт. (1998), показало, что только 5,2 % пострадавших с ЧМТ получают лечение в нейрохирургическом отделении. Абсолютное большинство пациентов с ЧМТ получают помощь в условиях непрофильных стационаров. Констатируя факты непоказанной госпитализации, авторы не анализируют ее негативных последствий.

М. X. Кариев (1998), изучая вопросы транспортировки больных с тяжелыми формами ЧМТ в г. Ташкенте, также обращает внимание на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в остром периоде в условиях неспециализированных стационаров города и значительный процент непрофильной госпитализации. Дефекты оказания медицинской помощи проявляют себя прежде всего в неполноценном обследовании пострадавших.

Изучению ошибок в диагностике тяжелой ЧМТ посвящено исследование Р. Д. Каусарова и Р. И. Давлетишина (1998). Проанализировав 196 историй болезни с тяжелой ЧМТ по материалам ЦРБ и детского нейрохирургического центра Республики Башкортостан за 1992 – 1996 гг., авторы констатируют наличие ошибок диагностики в 47 % случаев. Из них в 60 % случаев не распознавались внутричерепные травматические кровоизлияния. Наиболее частой причиной ошибок в неспециализированных стационарах является «диагностическая пассивность хирурга», когда при коматозном состоянии больного не выполняется рентгенография черепа и эхоэнцефалоскопия. Отмечено, что при отсутствии «гематомной» настороженности без проведения рентгенографии черепа и эхоэнцефалоскопии летальность достигает 60 %. Разночтения в трактовке краниограмм достигают 10 %. Типичной ошибкой авторы считают однократное эхоэнцефалоскопическое исследование. Известно, что в 5 % случаев гематома сформировалась уже после обследования. Нередко (также в 5 % наблюдений) эхоэнцефалоскопия выполнялась только через 3 – 6 ч после поступления, когда признаки дислокации становились уже явными клинически. В работе акцентируется внимание на то, что освоение современных методов исследования способствовало повышению качества диагностики, лечения и снижению летальности до 10 % при осложненной тяжелой ЧМТ. Главенствующая роль в улучшении качества медицинской помощи при ЧМТ принадлежит повышению уровня квалификации персонала.