Сергей Кулаков - Супервизия в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов. 4-е издание

Они обладают, как правило, пограничной личностной организацией и диффузией идентичности. Вторично у них развивается патологическое грандиозное Я, фальшивое селф, состоящее из идеализированных самопрезентаций и представлений о значимых других, другими словами, содержанием всего того, чему они завидуют. Потребность быть счастливым они замещают потребностью в восхищении и признании. Что касается семей таких пациентов, то дети часто испытывают неприязнь и зависть к родителям, при том, что дети в таких семьях часто являются источником восхищения, особенно если они способны и красивы. И сформировавшееся грандиозное Я отрицает и проецирует вовне любые неприемлемые аспекты себя, что, в конечном счете, приводит к переживанию пустоты и скуки, так как отношений с хорошими объектами не остается. СуперЭго же нормально не развивается, так как все требования к самоуважению уже инкорпорированы в грандиозное Я (хорошее само по себе, без всяких других, которые это оценивают). СуперЭго остаются только запреты. Поэтому запреты проецируются вовне и воспринимаются как досадные препятствия, которые можно нарушать. Постановка структурного диагноза у таких пациентов (Приложение 4) уменьшает количество ошибок и чувство вины у психотерапевта, если пациент прервал терапию

Патологическое грандиозное Я

Эгоцентризм и исключительное право

Чрезмерная зависимость от восхищения

Фантазии об успехе и грандиозности; амбиции

Избегание противоположных реальностей

Приступы неуверенности

Зависть и пренебрежительное поведение по отношению к другим

Сознательная и бессознательная зависть

Жадность и эксплуатация

Обесценивание

Неспособность зависеть

Отсутствие эмпатии, поверхностность

Отсутствие обязательств

Отрицательная терапевтическая реакция

Хрупкая идеализация

Несовершенство системы ценностей («патология Суперэго»)

Неспособность скорбеть

Резкие перепады настроения

Культура «стыда» преобладает над культурой» вины»

Детские ценности

Антиобщественное поведение

Эго-синтонная агрессия и злокачественный нарциссизм

Склонность искать врагов вовне

Базовые состояния Сэлф

Пустота и скука; «бессмысленная жизнь»

Самостимуляция за счет аддикций, сексуальных подвигов, поиска опасности

Степени тяжести

Самые легкие случаи: ограниченные социальные конфликты

Средний диапазон: типичная патология; «пограничное функционирование»: выраженные «срывы» в работе, любви, социальных функциях, антиобщественное поведение

Осложнения: сексуальная распущенность и торможение, наркомания и алкоголизм, социальный паразитизм, нарциссическая суицидальность

Грандиозное Я отличает нарциссическое расстройство от других расстройств личности.

Клинические наблюдения показывают, что это расстройство имеет два подтипа: открытый и скрытый. Открытый: грандиозный, высокомерный, надменный, хвастливый и конкурентный. Грандиозное Я» – защитная структура, обеспечивающая защиту от тревоги, от потребности полагаться на других. Контакт с реальным миром угрожает психологическому гомеостазу (рис. 6)

Рисунок 6. Патологическое «грандиозное» Я

Скрытый: уязвимый, скромный, на вторых ролях, но обуреваемый грандиозными фантазиями о неограниченном успехе, нереализованных амбициях. У них наблюдается общее стыдливость, торможение, робость, сексуальное торможения. Но за этим часто скрываются фантазии о грандиозности и величии, и такое поведение служит защитой от ситуаций, когда такие фантазии не поддерживаются окружающими. Вторым проявлением является сексуальный промискуитет и неспособность к любви.

Часто оба этих подтипа существуют совместно, флюктуируя между ассертивностью и уязвимостью. У таких пациентов трудно устанавливать наблюдательную дистанцию по отношению к «грандиозному Я».

При проведении дифференциальной диагностики с нарциссическим расстройством личности оценивают «моральный компас» (нечестность, эксплуатация – см. также Приложение 4 «Структурный диагноз»), а также выраженные антисоциальные черты. Важным для дифференциальной диагностики пограничного расстройства личности (ПРЛ) и нарциссического расстройства личности (НРЛ) на пограничном уровне является наличие или отсутствие интегрированной идентичности. У пациентов с ПРЛ в разные моменты времени проявляются разные аспекты их внутреннего мира. А у пациентов с НРЛ пограничного уровня фрагментация и слабость идентичности прячется за нестабильной и хрупкой Я-грандиозностью, которую они демонстрируют миру и себе. При тяжелом НРЛ, как и при ПРЛ симптомы могут проявляться остро: импульсивность, хаос в отношениях со значимыми людьми, значительное падение работоспособности, невозможность эмоциональной близости, парасуицидальное поведение и нанесение себе вреда. Кроме того, такие пациенты склонны к антисоциальному поведению, что требует дифференциальной диагностики различных типов нарциссической патологии и антисоциальными синдромами разной степени выраженности (рис.7)