Сергей Кулаков - Супервизия в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов. 4-е издание

Моральный компас. Интернализированные ценности и идеалы, определяющие поведение или неэтичное и антисоциальное поведение.

Комплексная дименсиональная оценка здоровья, включая тяжесть патологии, покрывающей каждый из пяти доменов (идентичность, объектные отношения, защиты, агрессия, моральные ценности)

Так, использование экспрессивных техник будет являться мощным катализатором изменений у пациента с невротическим уровнем организации личности, но способно нарушить имеющуюся систему защит пограничного и психотического пациента (после достигнутого подобным образом интенсивного осознания у него может следовать мощный регресс и обострение симптоматики). Остановимся на частых затруднениях в «фокусе на симптоме» у психотерапевтов.

Пограничное расстройство личности проявляется всепроникающей картиной нестабильности межличностных отношений, образа себя и аффектов, а также выраженной импульсивностью, начинающейся с раннего взрослого возраста и присутствующей в различных контекстах, о чем свидетельствуют пять (или более) из следующих.

Отчаянные усилия, чтобы избежать реального или воображаемого одиночества

Картина неустойчивых, чрезвычайно сложных межличностных отношений, которые могут характеризоваться колебаниями между идеализацией и обесцениванием, обычно связанный с сочетанием сильного желания и страха близости

Нарушение идентичности, проявляющееся в выраженном и постоянно неустойчивом образе себя или самоощущении

Склонность действовать опрометчиво в состоянии сильного негативного аффекта, что приводит к потенциально саморазрушительному поведению (например, рискованное сексуальное поведение, опасное вождение, чрезмерное употребление алкоголя, употребление психоактивных веществ, переедание)

Повторяющиеся эпизоды самоповреждения (включая попытки самоубийства)

Эмоциональная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения. Колебания настроения могут быть вызваны как внутренними (например, собственными мыслями), так и внешними событиями. Как следствие, индивид испытывает сильные гневливые состояния, которые обычно длятся несколько часов, но могут длиться до нескольких дней.

Хроническое чувство пустоты

Неуместный интенсивный гнев или трудности с контролем гнева, проявляющиеся в частых его проявлениях (например, крики или вопли, бросание или разбивание вещей, драки)

Преходящие психотические симптомы (например, кратковременные галлюцинации, паранойя) в состоянии аффекта

Представление о себе как о несоответствующем, плохом, виновном, отвратительном и достойном презрения

Приводимый ниже пример иллюстрирует сложности в верификации пограничного расстройства личности. Здесь, как и при других расстройствах био-психо-социо-духовного происхождения, налицо суммирование множества факторов. Невнимание специалистов «помогающих» профессий к данным анамнеза в детстве и несвоевременно назначение психотерапии привело к помещению девушки в психиатрический стационар, задержке оказания психотерапевтической помощи, а несогласованные действия специалистов – к её срыву.

Пациент Галина Б.,17 лет. Диагноз при поступлении: тревожно-депрессивный синдром. Анамнестические сведения со слов пациентки: Наследственность – дядя по линии матери в детстве страдал снохождением и сноговорением, психиатром и неврологом не наблюдался, «само прошло». Родилась в полной семье, младшей из двух детей, старшая сестра (разница 8 лет) психически здорова, социально благополучна. Из перенесенной патологии – в детстве эпизодически снохождение. В младшем школьном возрасте – бытовая ЧМТ. Сочетанную соматическую патологию отрицает. Раннее развитие с незначительным опережением, ходить и говорить начала в возрасте до года. ДДУ не посещала, в школе училась с семи лет. С программой справлялась хорошо, имела много увлечений, окончила ДМШ, занимается музыкой до сих пор. В настоящее время посещает психотерапевтический кружок при университете, планирует получить профессию врача «психиатра, но это еще не точно, я думаю». В психическом состоянии изменения наблюдаются около двух лет: тогда впервые стала обращать внимание на свой высокий рост, значительно превышавший в то время рост ровесниц, стеснялась по этому поводу, комплексовала, «считала себя непривлекательной». Испытывала подавленное настроение, преимущественно апатическое, «ничем не хотелось заниматься», но заставляла себя, «через силу справлялась». Также отмечались колебания настроения в сторону подъема, без видимой причины, длительностью обычно около двух недель. В это время легко справлялась со всеми делами, со школьными заданиями, «за короткий срок могла сделать то, на что раньше необходимо было много времени». С осени 2017 года впервые отметила нарушения сна, связанные с колебаниями настроения, «но всегда по-разному»: во время депрессии могла спать по несколько суток, не вставая с постели, «а могла наоборот несколько суток не спать, или в интернете сидит или читает или просто ничем не занимается». Тогда же впервые отметила аутоагрессивные действия: наносила себе ожоги, «небольшие, рубцов нет», затем ходила «гулять по крыше», около полугода назад во время урока физкультуры преподавательница обнаружила ее режущей себе руку. Объясняла это тем, что «мне очень больно, а от этого легче делается, и я боль перестаю ощущать». Порезы наносила себя многократно, в области плеч и предплечий, в области также живота, не с целью суицида, а для того, чтоб «стало легче». По настоянию родителей была консультирована психологом, к которому ходила на сеансы психотерапии, «но было всегда по-разному, то ей легче после психолога, то еще хуже». Также была консультирована психиатром (диагноз не известен), рекомендован прием фенибута, финлепсина, венлаксора и атаракса, субъективно отмечала улучшение. Стала сама увлекаться психиатрией, читала книги по этой теме, говорила близким, что «меня скоро увезут в «психушку», общаясь с матерью, сама поставила себе диагноз «шизофрения». Утверждала, что периодически «слышит голос на улице, который зовет по имени». 8 мая в компании друзей достала таблетки и начала пить их «горстями», со слов, выпила несколько десятков разных таблеток, точно не может сказать, сколько и каких именно. После возвращения домой каретой скорой помощью была доставлена в токсикологическое отделение, будучи в реанимации видела, как реанимируют ребенка, захлебнувшегося в бассейне, испытала «шок» в этой связи. После возвращения домой вечером боялась спать, утверждала, что цветок на окне с ней «разговаривает». По настоянию близких обратилась для обследования и лечения в Центр «Бехтерев».