Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

За каждой медицинской аббревиатурой скрывается набор малопонятных слов. А за каждым набором малопонятных слов – либо болезнь, которую не пожелаешь и врагу, либо процедура, о которой лучше вообще не знать. Я был бы только рад, если бы всегда можно было обойтись без ЭКМО, если бы нам никогда не приходилось просить хирургов о ее проведении. Но, повидав на своем веку все то, что мне довелось повидать, и зная, что у нас в больнице работают самые лучшие хирурги, готовые всегда прийти на помощь, я могу только порадоваться тому, что ЭКМО существует и есть люди, которые умеют ее проводить.

Набор малопонятных слов, стоящий за аббревиатурой ЭКМО, – это «экстракорпоральная мембранная оксигенация», что звучит, конечно, не слишком вразумительно. Для проведения ЭКМО в бедренную вену и бедренную артерию пациента через разрез в паху вводят толстые и длинные пластиковые трубки. Пластиковый катетер, введенный в бедренную вену – диаметром она почти с садовый шланг, проталкивают наверх практически до самого сердца и начинают откачивать через катетер темную, лишенную кислорода кровь, которая возвращается к сердцу от органов. То есть ни в сердце, ни в легкие кровь не поступает. Эту венозную кровь прокачивают через аппарат (мембранный оксигенатор), где она насыщается кислородом, а затем через катетер в бедренной артерии поступает в аорту – самую крупную артерию организма, выходящую непосредственно из сердца. Оттуда ярко-красная кровь растекается по телу. Так ЭКМО полностью заменяет собой сердце и легкие, выполняя их главные обязанности: проталкивая кровь по сосудам и насыщая ее кислородом.

Когда кардиохирургическая бригада влетела в лабораторию с чемоданчиками, полными катетеров размером с небольшое копье, я заметил, что медсестры, проводившие сердечно-легочную реанимацию, начали уставать. Я оттеснил их и взялся за дело сам. Пока я, стоя над обнаженным пациентом, делал ему непрямой массаж сердца, фонендоскоп, висевший у меня на шее, начал болтаться и бить меня по лицу – к счастью, кто-то это заметил и убрал его.

Если бы мы были в театре, я бы выглядел как зритель, выпрыгнувший из первого ряда на сцену. Хирургам потребовалось 15 минут, чтобы подключить пациента к системе ЭКМО; когда аппарат был готов, я перестал делать ему массаж сердца и все вокруг замерли. ЖТ у Санты продолжалась, но теперь уже было в принципе не важно, бьется его сердце или нет. Хирурги отступили назад, и их место заняла кардиологическая бригада. Она обнаружила большой тромб, блокирующий коронарную артерию, и открыла просвет с помощью стента, но сердце пациента уже превратилось в кусок мяса и биться отказывалось. С ЭКМО, работающим за сердце, аппаратом ИВЛ, работающим за легкие, и на гемодиализе Санта протянул еще месяц, но никакие медицинские ухищрения не смогли вернуть его назад, и в итоге он все же умер.

Мало какие жизненные потрясения могут сравниться с крупноочаговым инфарктом, но есть и один ободряющий факт: число людей с такими инфарктами в США и других богатых странах сейчас сокращается [266] Yeh R. W., Sidney S., Chandra M., Sorel M., Selby J. V., Go AS. Population Trends in the Incidence and Outcomes of Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine. 2010;362:2155–65. . Мы эффективнее, чем когда-либо раньше, боремся с факторами риска, такими как высокое артериальное давление или повышенный уровень холестерина, а вредные привычки, такие как курение, у нас встречаются все реже. А даже если избежать инфаркта не удалось, своевременное и эффективное лечение позволяет все большему числу людей пережить эту беду (как было с моим отцом) – и даже порой избежать серьезных последствий.

Однако в настоящее время наблюдают рост заболеваемости инфарктов другого типа. И хотя выглядят они менее драматично, чем инфаркт с подъемом сегмента ST, такие инфаркты представляют собой даже бо́льшую угрозу. При этом они не только потенциально более опасны, но и более коварны: на фоне таких инфарктов на ЭКГ могут отсутствовать какие бы то ни было изменения, а порой и у самого пациента может не быть никаких субъективных симптомов. И по мере того, как инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST случается все реже, заболеваемость «инфарктом миокарда без подъема сегмента ST», или NSTEMI, за последние годы увеличилась в три раза [267] Там же. .

Диагноз NSTEMI ставят пациентам с повышенным уровнем тропонинов, у которых нет симптомов и признаков STEMI. Если STEMI вызывается острым разрывом атеросклеротической бляшки, который приводит к полной закупорке какой-то из коронарных артерий, то NSTEMI, как правило, не сопровождается полной окклюзией. Зачастую при нем тоже происходит разрыв бляшки, но он не приводит к полной закупорке коронарной артерии. Эрозия бляшек, без явного разрыва, тоже довольно-таки распространена – она активирует механизм формирования тромбов, что ведет к снижению кровотока в пораженной артерии.