Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Опубликованное в 1991 г. «Исследование здоровья медсестер» (The Nurses’ Health Study), в рамках которого ученые отслеживали состояние 48 470 находившихся в постменопаузе медицинских сестер на протяжении десяти лет, показало, что заместительная гормональная терапия снизила вероятность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний на 44 % [380] Stampfer M. J., Colditz G. A., Willett W. C., et al. Postmenopausal Estrogen Therapy and Cardiovascular Disease. Ten-Year Follow-Up from the Nurses’ Health Study. New England Journal of Medicine. 1991;325:756–62. . Другой небольшой рандомизированный контролируемый эксперимент показал, что при заместительной гормональной терапии в крови снижается число маркеров, указывающих на заболевание сердца [381] Effects of Estrogen or Estrogen/Progestin Regimens on Heart Disease Risk Factors in Postmenopausal Women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. Journal of the American Medical Association. 1995;273:199–208. . А по данным еще одного рандомизированного исследования, в рамках которого заместительная гормональная терапия сравнивалась с плацебо, терапия дала снижение роста атеросклеротических бляшек в стенках артерий [382]. Тогда все решили, что женские гормоны прочищают трубы не хуже «Крота». Но более современное исследование, в котором были собраны данные более чем 300 000 женщин, показало, что те, кого менопауза настигла раньше, подверглись большему риску развития сердечно-сосудистого заболевания [383].

Поэтому начиная с 1980-х гг. очень многим женщинам стали назначать длительные курсы заместительной гормональной терапии на годы вперед преимущественно для того, чтобы снизить риск развития у них сердечно-сосудистого заболевания. Терапия не только снижала уровень плохого холестерина (ЛПНП), но и повышала уровень хорошего (ЛПВП), а также улучшала состояние кровеносных сосудов, препятствуя их окклюзии и спазму. Многие шутят, что определить, насколько полезен парашют выброшенному из самолета человеку, можно и не проводя рандомизированное контролируемое исследование, – приблизительно то же самое можно сказать и о гормональной заместительной терапии.

Все поменялось, когда на рубеже XX и XXI вв. были-таки проведены и опубликованы рандомизированные контролируемые исследования, которые разорвали этот воображаемый парашют в клочья. Эти исследования показали, что заместительная гормональная терапия не только не снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, если проводить ее в рамках чрезвычайно обширных клинических экспериментов, но что она на самом деле увеличивает этот риск, а также риск развития некоторых видов рака [384], [385] Rossouw J. E., Anderson G. L., Prentice R. L., et al. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results from the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. Journal of the American Medical Association. 2002;288:321–33. . Все предыдущие данные были получены либо за счет обсервационных исследований, которые, как известно, не позволяют установить причинно-следственную связь, либо за счет небольших по объему работ, в которых принимали в расчет результаты, имеющие для пациента не самое большое значение, – такие как изменения в лабораторных анализах [386] Ioannidis J. P. Contradicted and Initially Stronger Effects in Highly Cited Clinical Research. Journal of the American Medical Association. 2005;294:218–28. . Схожий эффект увеличения риска возникновения сердечно-сосудистого заболевания наблюдается и у трансгендеров, которые принимают женские гормоны [387]. Эти данные перевернули расхожие представления своего времени и превратили заместительную гормональную терапию для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний из обычной клинической практики в один из самых грандиозных провалов в современной медицине.

Бесславная кончина заместительной гормональной терапии заставила исследователей отойти от факторов риска, связанных с половой принадлежностью, и обратиться к факторам, которые бы имели значение и для мужчин, и для женщин. Но последние исследования указывают на то, что даже гендерно-нейтральные факторы риска могут оказывать на мужчин и женщин разное воздействие. Возьмем, к примеру, сахарный диабет, которым сейчас страдает полмиллиарда людей по всему миру. Оказывается, что даже при учете всех возможных различий диабет у женщин связан с гораздо большим риском развития сердечно-сосудистого заболевания, чем у мужчин [388] Kannel W. B., D’Agostino R.B., Wilson P. W., Belanger A. J., Gagnon D. R. Diabetes, Fibrinogen, and Risk of Cardiovascular Disease: The Framingham Experience. American Heart Journal. 1990;120:672–6. , [389]. То же касается и курения, которое стабильно оказывает худшее воздействие на здоровье женщин [390]. Комбинация оральных контрацептивов и курения особенно губительна: она значительно повышает риск образования тромбов и риск инсульта.