Михаил Ахманов - Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом

• «промежуточный» инсулин: реально действует 16–18 часов при дозе менее 22 ЕД; при дозе 22–40 ЕД срок действия увеличивается и может стать больше 18 часов; дозу более 40 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется – по тем же причинам, что и для «короткого» инсулина.

Сколько же инсулина необходимо диабетику с ИЗСД? Вообще говоря, это зависит от состояния его поджелудочной железы – способна ли она секретировать хотя бы небольшое количество собственного инсулина или же «села» полностью и окончательно. Этот факт можно выяснить с помощью специального анализа (С-пептидного теста), но есть и более простой способ. Выше мы отмечали, что у здорового человека бета-клетки производят столько инсулина, чтобы на каждый килограмм массы тела приходилось по 0,5–0,6 ЕД. Таким образом, если диабетику весом 75 кг приходится вводить для достижения компенсации суммарную суточную дозу в 40 ЕД, это свидетельствует о полном отказе бета-клеток. Подчеркнем еще раз: в данном случае речь идет не о дозе одномоментной инъекции, а суммарной суточной дозе инсулинов всех категорий («короткий» плюс «промежуточный»), которые вводит больной.

Необходимые суточные дозы ранжируются так:

• 0,3–0,5 ЕД на килограмм массы тела – начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин (если достигнута компенсация, на этой дозе можно остановиться);

• 0,5–0,6 ЕД на килограмм массы тела – обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась (эту дозу можно вводить десять лет и далее, если со временем не нарушается компенсация);

• 0,7–0,8 ЕД на килограмм массы тела – повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный вид инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);

• 1,0–1,5 ЕД на килограмм массы тела – сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка – у детей доза может быть высокой, так как они растут).

Сверхдоза – свидетельство инсулинорезистентности, то есть плохой чувствительности периферийных тканей к инсулину. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.

Итак, мы рассмотрели нормы ввода инсулина для больных с абсолютной инсулиновой недостаточностью, а в следующей главе поговорим об инсулинотерапии, то есть о тактике введения инсулина: какой именно инсулин использовать, когда его вводить и в каких количествах. Что же касается первого и второго вопросов, то на них мы уже ответили, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. Как говорят эндокринологи, нет двух похожих диабетиков, у каждого свой диабет и своя реакция на инсулин. То, что хорошо одному, плохо для другого, и тут возможны удивительные случаи. Например, мы уже отмечали, что лучшими являются человеческие инсулины – лучшими в том смысле, что они усваиваются организмом с большей легкостью и полнотой. Однако бывало так, что пациент предпочитал отечественный свиной «майкопский» инсулин, а импортный хумулин ему не подходил. Дело в том, что животные инсулины всасываются медленнее, чем человеческий, и для некоторых больных это обстоятельство важнее, чем полнота усвоения препарата. Словом, человеческий организм – не машина с заранее известными допусками; тут все неопределенно, смутно, и пока не существует строгих формул, позволяющих описать болезнь и реакцию любого из миллиардов людей, населяющих Землю, на то или иное лекарство.

Напомним, что у нас еще остался Третий Вопрос – чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. С этой проблемой нам не справиться без графиков. Действительно, временные параметры у всех смешанных инсулинов серии микстард одинаковы, а у хумулинов М1-М4 очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в таблице 8.1 не описывают инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика – график, подобный тем, какие представлены на рисунке 8.2. Мы должны разобраться с этими графиками, так как без них нельзя обсудить вопросы инсулинотерапии.

Соответствующие графики бывают двух видов, которые можно назвать количественным и качественным представлением интересующей нас информации. В обоих случаях по горизонтальной оси (оси иксов) откладывается время в часах – обычно 24 часа. Точка «ноль» обозначает момент введения инсулина, и мы будем условно считать, что в реальном времени она соответствует шести часам утра. Таким образом, горизонтальная ось нашего графика от 0 до 24 соответствует суткам – от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (или от семи до семи, от восьми до восьми и т. д. – смотря по тому, в какое время пациент вводит инсулин). По вертикальной оси (оси игреков) откладывается: