Елена Вовк - Неалкогольная жировая болезнь печени

1. Степень активности NAS (0–8 баллов):

✓ стеатоз (0–3): <5 %, 5-33 %, 33–66 %, >66 %;

✓ внутридольковое воспаление: 0, <2, 2–4, >4;

✓ балонная дистрофия (0–2):

• нет;

• минимальная;

• умеренная;

• выраженая.

2. Стадия фиброза (0–4);

1) а, b: зона 3 ацинуса; 1 с: портальный фиброз;

2) зона 3 ацинуса+; портальный/перипортальный фиброз;

3) фиброзные септы;

4) цирроз печени.

Показания для пункционной биопсии печени при НАЖБП [48]:

✓ мотивированный пациент;

✓ СД2типа;

✓ андроидное ожирение;

✓ тромбоцитопения 140 тыс. и менее;

✓ инсулинорезистентность (НОМА >2);

✓ любые косвенные признаки цирроза печени.

Для верификации НАЖБП разработаны лабораторные методы, которые позволяют неинвазивно оценить степень некровоспалительной активности и стеатоза, стадию фиброза печени. Фибромакс®, Фибротест® включают 5 не коррелирующих между собой биохимических показателей: а-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипо-протеин А1, γ-глутамилтранспептидазу (ГГТП) и общий билирубин, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции. С его помощью можно дифференцировать фиброз (F1-F3) от цирроза печени (F4).

В европейских клинических практических рекомендациях по ведению НАЖБП (2016) было впервые подчеркнуто, что УЗИ и КТ не могут использоваться в дифференцировании стеатоза печени от НАСГ. Однако УЗИ имеет преимущества при скрининговой диагностике стеатоза печени, особенно у пациентов без клинических и лабораторных симптомов. Согласно консенсусу европейских специалистов;

✓ лабораторный и ультразвуковой скрининг НАЖБП у пациентов с ожирением, сахарным диабетом и другими факторами риска должен стать рутинным (уровень доказательности А2);

✓ при выявлении стеатоза печени независимо от титров печеночных проб необходимо диагностировать метаболический синдром (уровень доказательности А1);

✓ у пациентов с СД 2 типа необходимо мониторить титры печеночных проб для выявления НАСГ (уровень доказательности А2);

✓ при стойком повышении титров печеночных проб (АЛТ) необходимо диагностировать НАЖБП как «основную причину бессимптомного повышения ферментов» (уровень доказательности А1) [47].

Необходимо понимать, что верификация диагноза НАЖБП в медицинской практике подразумевает отсутствие у пациента значимого злоупотребления алкоголем, поскольку хроническая алкогольная интоксикация — залог негативного прогноза и отсутствия терапевтической перспективы при любой из форм хронического заболевания печени. Гепатотоксичным считается прием более 40 граммов чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 граммов — для женщин. Однако это не означает, что этиологические факторы ожирения печени — НАЖБП и алкогольная болезнь — не могут существовать одновременно, потенцируя развитие друг друга. Установлено, что при сочетании алкогольной болезни печени и НАЖБП риск смерти от цирроза печени возрастает экспоненциально (в 9,53 раз) по сравнению с непьющими или людьми с нормальным весом [49]. С другой стороны, ожирение фатально увеличивает риск цирроза печени у злоупотребляющих алкоголем женщин, поскольку активно потенцирует воспалительный каскад и ассоциированный с ним фиброгенез (рис. 37). Установлено, что морбидное ожирение на 17 % увеличивает частоту встречаемости неалкогольного и на 42 % — частоту алкогольного цирроза печени [50].

Рис. 37. Риск развития цирроза печени у женщин с сочетанной алкогольно-метаболической этиологией жировой инфильтрации печени (модифицировано по Liu В. et al., 2010) [50]

Таким образом, выяснение характера употребления алкоголя у пациента с вероятным НАЖБП имеет принципиальное значение для оценки этиологии и следовательно прогноза заболевания. В общей практике существует целый ряд технологий для уточнения алкогольного анамнеза (тесты AUDIT, CAGE, LE-GO и др.). Как следует из представленного ниже клинического примера, игнорирование этого важнейшего морбидного фактора может приводить к драматическим последствиям для жизни пациента (рис. 38).

К сожалению, специфичных морфологических признаков НАЖБП/НАСГ, как и клинических симптомов, не существет. При доступности гистологической диагности диагноз НАЖБП считается сомнительным в случае выявления в биоптате печени мелкокапельного стеатоза, преобладания портального воспаления и/или фиброза над лобулярным, признаков поражения желчных протоков, веноокклюзионной болезни.