Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Эта дискуссия длится многие века. Гипотеза, что отдельных болезней нет, необходимо рассматривать организм в целом, учитывать ранее перенесенные болезни, сопутствующую патологию, знать факторы риска, прогноз и потенциальные осложнения и др. появилась давно.

Еще в Древнем Китае зародилась народная медицина, использовавшая комплексный подход к лечению организма, всестороннюю диагностику заболеваний вкупе с общим оздоровлением организма и единением его с природой.

В Древней Греции великий мыслитель и врач Гиппократ писал: «Осмотр тела – целое дело: он требует знания, слуха, обоняния, осязания, языка, рассуждения». Он, наперекор своим противникам, был убежден в необходимости поиска глубоко спрятанной причины болезни, а не устранения лишь её симптомов.

Лекарям Древнего Египта, Вавилонии и Средней Азии также было известно о взаимосвязи одних болезней с другими. Более четырех тысячелетий назад им была известна диагностика болезней по пульсу, измерение которого сегодня используется, разве что, в диагностике болезней сердца.

Таким образом, многие поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного.

Русская медицинская школа словами М. Я. Мудрова провозгласила принцип ведения соматических больных: «не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы».

Ясность в трактовке комбинированной патологии появилась во второй половине XX века, когда в 1970 году американский ученый, эпидемиолог,A. R. Feinstein впервые ввел понятие коморбидности (лат. со – вместе, morbus – болезнь): наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него [1].

Явление коморбидности профессор Feinstein продемонстрировал на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз у пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями.

В дальнейшем коморбидность была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления. Ученые H. C. Kraemer и M. van den Akker дали свое определение: коморбидность это два и более патологических синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (Akker M., 1996) [2–4].

Согласно этим представлениям на развитие коморбидности влияют многочисленные факторы, среди которых выделены главные: хроническая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения, социальный статус, экология, генетическая предрасположенность [4].

Следующим этапом в изучении коморбидности были обозначены виды коморбидности: транссиндромальная, транснозологическая и хронологическая. Первые два варианта представляет собой сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой, а последний требует их временного совпадения.

У коморбидности имеется множество синонимов: полиморбидность, мультиморбидность, мультифакториальные заболевания, полипатия, соболезненность, двойной диагноз, плюрипатология и т. д.

Итак, последовательное изучение коморбидности внесло определенную ясность не только в трактовке данного термина, но и в понимании ее сути, обусловленной анатомической близостью, единым патогенетическим механизмом формирования и причинно-следственной связью появления клинических вариантов и осложнений.

Благодаря клинико-морфологическому анализу можно выделить как минимум 5 вариантов коморбидности.

Причинная коморбидность вызвана параллельным поражением различных органов и систем, обусловленным единым патологическим агентом, например алкоголем [5], курением или ожирением (см. приложение, рис. 14).

С проблемой злоупотребления алкоголем ситуация обстоит не лучше, чем с курением. Как сказал У. Гладстон: «Алкоголизм делает больше опустошения, чем три исторических бича вместе взятые: голод, чума и войны». По данным Министерства здравоохранения, каждый гражданин России сегодня в среднем за год потребляет 14 литров алкоголя. Между тем ВОЗ считает, что уже 8 литров алкоголя на 1 человека в год – это предел, который угрожает генофонду любой нации. ВОЗ в 2009 г. перечислены 10 основных причин смертей в России, среди которых по-прежнему лидирующие позиции занимают ССЗ. Такова же картина и в США. Но примечательно другое: заболевания печени, в числе которых велика роль алкогольного поражения, в России занимают 7 место по количеству смертей в год, а в США только 19.