Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Инфекции являются достаточно важной причиной ЛНП, поддающихся лечению. При этом для удобства анализа все инфекционные заболевания подразделяют на системные и локализованные.

Примерами наиболее часто встречающихся системных заболеваний, сопровождающихся ЛНП, являются туберкулез (обычно милиарный) и подострый бактериальный эндокардит. Поскольку при милиарном туберкулезе не всегда наблюдается положительная кожная проба, а рентгеноскопия грудной клетки может не выявлять милиарные узелки, то диагноз в данном случае чаще всего устанавливается с помощью биопсии с последующим посевом биопсийного материала печени и костного мозга. Подострый эндокардит также бывает трудно диагностировать. Посевы крови в 15% случаев оказываются отрицательными, а шумы в сердце не выслушиваются. Кроме того, классические периферические признаки заболевания (узелки Ослера, пятна Рота, спленомегалия и кровоизлияния у основания ногтей) в настоящее время встречаются достаточно редко. Из менее распространенных системных заболеваний, вызывающих ЛНП, следует указать бруцеллез, токсоплазмоз, хроническую менингококкемию, сальмонеллез и инфекцию, вызываемую цитомегаловирусом. Кроме болезней, вызванных цитомегаловирусом и вирусами гепатита, Эпштейна–Барра, другие вирусные заболевания достаточно редко являются причиной длительных лихорадочных состояний.

Локализованные инфекции, являющиеся причиной ЛНП, часто связаны с органами брюшной полости. При этом клинические проявления инфекционного процесса бывают слабо выражены, что затрудняет их диагностику. В брюшной полости скрытый абсцесс, обычно локализованный в правом верхнем квадранте, развивается либо в печени, либо под диафрагмой. Периодическая закупорка выводных желчных протоков может приводить к развитию холангита с синдромом скачкообразной билиарной лихорадки Шарко. Область забрюшинного пространства следует также тщательно обследовать, поскольку скрытой причиной лихорадки часто бывают абсцессы, развивающиеся в самой почке или в ее фиброзной капсуле, а также обструкция, вызванная пиелонефритом. Кроме того, источником предполагаемой инфекции могут быть органы таза у женщин.

Около одной трети случаев длительно текущей ЛНП вызвано инфекционными заболеваниями. Кроме того, причины 20–40% случаев обусловлены заболеваниями соединительных тканей, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полиартриты, ревматическая полимиалгия, ревматическая лихорадка, а также смешанные заболевания на основе нарушений синтеза и распада коллагена. Среди прочих причин длительной ЛНП основными следует считать опухоли, особенно гематогенного происхождения, прежде всего острый лейкоз и лимфома. При метастазирующих опухолях, (гипернефроме, гепатоме, аденокарциноме пищеварительного тракта) лихорадка временами выступает как один из наиболее важных показателей. При некоторых локализованных опухолях появление лихорадки может быть вызвано инфекционным процессом, протекающим в области обструкции, например при обструктивной пневмонии, вызванной карциномой бронха, однако такие случаи диагностируются без особого труда при текущих обследованиях.

Неинфекционные причины ЛНП включают в себя не рассмотренные ранее причины, в том числе: легочные эмболии, саркоидоз, рецидивирующий целлюлит (болезнь Вебера–Крисчена), лекарственную лихорадку, семейную средиземноморскую лихорадку, периодическую лихорадку, гипертиреоз, болезнь Аддисона, воспалительные заболевания пищеварительного тракта, а также неспецифический гранулематоз печени.

Начальное лабораторное обследование больного с ЛНП должно включать в себя следующий комплекс анализов: подсчет формулы крови; серологический тест на сифилис; определение скорости оседания эритроцитов; рентгеноскопию грудной клетки; тесты функционального состояния печени; анализы мочи и кала на наличие скрытой крови; микробиологические посевы мочи, кала, а также от трех до шести посевов крови; ультразвуковое обследование органов брюшной полости и таза. Кроме того, следует провести туберкулиновую и стрептокиназа–стрептодомазную пробы, а также тесты на выявление грибов рода Candida и Trichophyton (табл. 1.2).

В зависимости от полученных в ходе начального обследования результатов далее возможно обследование больного на наличие у него антиядерных антител, ревматоидного фактора, а также агглютининов к сальмонелле и бруцелле. Оставшуюся сыворотку больного после этого следует заморозить на случай проведения дополнительных анализов, если возникнут новые предположения в ходе уточнения диагноза. Пункцию спинномозговой жидкости следует проводить, если имеются хотя бы малейшие симптомы, такие как головные боли, боли в спине, а также незначительные признаки изменения психического состояния. Однако если при этом диагноз остается неясным, то следующим этапом могут стать внутривенная пиелография, обследования желчного пузыря, печени, биопсия и посев костного мозга, полное радиографическое исследование кишечника.