Александр Кудин - Инфекционные экзантемы у детей

Несмотря на низкий уровень заболеваемости корью в нашей стране (0–2 случаев в год), нельзя забывать, что при нарушении плана проведения вакцинации заболеваемость корью может резко возрасти. Это можно проиллюстрировать двумя фактами. Во–первых, вирус кори циркулирует среди людей без манифестации в виде атипичной кори. Так, в Японии при исследовании этиологической структуры ОРИ оказалось, что около 2% этой патологии вызывается вирусом кори (стертая форма данной инфекции). Во–вторых, даже в благополучных странах с развитой медициной при снижении уровня коллективного иммунитета (из–за отказа родителей от вакцинации) возможен резкий подъем заболеваемости корью. Так, в Голландии за 1999–2000 гг. корью заболело более 3000 человек, из которых 94% оказались невакцинированными. Аналогичная ситуация имела место в Австрии и Германии в 2006 г.

Корь вызывается парамиксовирусом, представленным одним серотипом. Инкубационный период составляет 9–12 (до 17) дней, а при пассивной иммунизации и у вакцинированных – до 21 дня. Больной является источником инфекции с последних 2 дней инкубации и до 4–го дня с момента появления сыпи и наиболее заразен в продромальном периоде. При наличии пневмонии заразность больных может увеличиваться до 10 дней от момента появления сыпи. Продромальный (катаральный) период при кори продолжается 2–4 дня.

Для клинической картины в этом периоде характерно острое начало заболевания, выраженная интоксикация и лихорадка (проявление ССВО), коньюнктивит, проявления катарального синдрома. Необходимо обратить внимание на тщательный осмотр слизистой оболочки щек для постановки диагноза кори до появления сыпи по наличию экзантемы и пятен Бельского–Филатого–Коплика. Последние представляют собой очаги некроза и ороговения эпителия слизистой оболочки полости рта. Классическим считается наличие пятен на уровне малых коренных зубов. Однако в продромальном периоде они часто обнаруживаются в виде обильных мелких (1–2 мм) элементов сыпи белого цвета (обычно сравнивают с манной крупой) на всей слизистой щек, десен, губах. Они не снимаются шпателем. После их исчезновения в периоде высыпаний (погибший эпителий отторгается) остается неблестящая, с мелкими поверхностными эрозиями слизистая.

Период разгара заболевания (высыпания) характеризуется наличием второй волной лихорадки с интоксикацией, часто развивается анорексия, сохраняется катаральный синдром (может усилиться конъюктивит), присоединятся специфическая коревая экзантема. Катаральный синдром исчезает к 7–9–му дню болезни.

Сыпь при кори мелко– и крупнопятнистопапулезная, сливная, на неизмененном фоне кожных покровов. В тяжелых случаях или при сопутствующем нарушении первичного гемостаза (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, некоторые варианты дисплазии соединительной ткани и др.) экзантема может носить геморрагический характер. Патогномоничным для кори является этапность высыпаний: на 1–й день сыпь появляется на лице и шее, на 2–й – на туловище и плечах, на 3–й – на предплечьях и ногах. Угасание сыпи происходит в той же последовательности, причем когда высыпания появляются на ногах, на лице они начинают угасать. После сыпи остается пигментация (на 7–10 дней) и отрубевидное или мелкопластинчатое шелушение.

К легким атипичным формам кори относятся абортивная, митигированная, стертая и субклиническая. Эти варианты инфекции развиваются у пациентов, которые имеют какой–то специфичный иммунитет.

Абортивная корь («abortus» – обрыв, прерывание) начинается и протекает как типичная корь до 1–2 дня высыпаний. А потом внезапно болезнь обрывается: нормализуется температура, исчезает интоксикация, сыпь больше не появляется. На пораженных участках кожи экзантема проходит все стадии развития, как при типичной кори (пигментация, мелкое шелушение).

Митигированная корь («mitis» – легкий) напоминает по течению краснуху: короткий продромальный период, слабо выраженный синдром интоксикации и катаральный синдром, субфебрильная температура, нет этапности высыпаний и пятен Бельского–Филатого–Коплика, сыпь обычно необильная, носит розеолезный и мелкопятнистый характер, может нарушаться последовательность высыпаний. После сыпи пигментация не выражена и исчезает за 2–3 дня.

Стертая форма напоминает легкую, 3–4–дневную ОРИ. Сыпь при ней отсутствует. Субклиническая форма диагностируется только лабораторно. Заподозрить атипичное течение кори можно только с учетом эпидемиологических данных.