Максим Малявин - Психиатрия для самоваров и чайников

Ребоксетиниспользуют при лечении так называемых вялых, апатических депрессий — то есть в тех случаях, когда депрессия не сопровождается тревогой, а бессонница, если и присутствует, не настолько сильно выражена, чтобы опасаться, что сон пропадет вообще, и его нельзя будет как-то скорректировать. Обычно, как и в случае с большинством антидепрессантов, эффект от лекарства ожидается через пару недель после начала его приема, но нередко наступает раньше.

А вот побочные эффекты, если возникают, то обычно не заставляют себя ждать. Не у всех и не всегда, но тем не менее. Это и повышение артериального давления (норадреналин же!) либо (реже и парадоксальнее, но организм и его отношения с лекарствами — такая непредсказуема штука!) его понижение, и все та же бессонница, и усиление либо появление тревоги, и раздражительность вплоть до агрессивности, и сердцебиение, и потливость, и сухость во рту, и задержка мочеиспускания, и нарушение (правда, лишь на время приема лекарств, но многих пугает) потенции… Кроме того, у пациентов с эпилептическими припадками ребоксетин увеличивает риск их возобновления или учащения, а у пациентов с биполярным аффективным расстройством — риск того, что человека из депрессии выбьет в состояние мании. Или гипомании — тут как повезет. Словом, и тут приходится выбирать, чего больше — непоправимой пользы или той самой овчинки, чья выделка себе дороже.

Атомоксетин.Больше известен как страттера. И в большей степени, похоже, применяется детскими психиатрами, нежели нашей службой, где все по-взрослому. Почему? Да потому, что у страттеры довольно четкий психостимулирующий эффект (норадреналин, не забыли?).

А синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков лечат (в том числе) именно психостимуляторами. У которых имеется определенный риск привыкания и злоупотребления. А у страттеры он заметно меньше.

Применяется страттера и для лечения депрессий. Как и в случае с ребоксетином — преимущественно вялых и апатических. Либо тех, которые оказались устойчивыми к другим антидепрессантам. При этом страттера выступает либо без ансамбля, либо в сочетании с другими антидепрессантами.

Побочные эффекты — в целом те же, что и у ребоксетина. Как правило, именно они несколько ограничивают диапазон применения обоих препаратов. Помимо этого не забываем, что лучший (а нередко единственно возможный) эффект антидепрессант дает в том случае, когда он подходит к личной биохимии конкретно взятого пациента, как ключ к замку.

А что, если сделать так, чтобы работали и серотонин, и норадреналин? — спросил бы дотошный алхимик. А вот это как раз и будет темой следующего рассказа о ряде других антидепрессантов.

Теперь рассказ еще об одной группе антидепрессантов и о трех ее представителях. Когда стало ясно, что ни серотонин, ни норадреналин поодиночке не решают исчерпывающе вопроса с депрессивным состоянием, фармакологи решили: надо сделать так, чтобы в щели между нервными окончаниями накапливался и тот и другой. И поглядеть, что из этого получится. Так появились антидепрессанты со средним биохимическим загибом. То есть селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Или СИОЗСиН.

По силе они превзошли своих предшественников с малым биохимическим загибом (СИОЗС) и приблизились к тем, что о трех кольцах. При этом побочных эффектов у них оказалось меньше, а переносимость, соответственно, лучше. А в отличие от тех антидепрессантов, что влияют только на обратный захват норадреналина, они гораздо реже вызывают развитие мании и гипомании. Итак, вот три примера этой группы: венлафаксин, дулоксетин и милнаципран.

Венлафаксинбыл разработан в 1993 году в Штатах, и с тех пор его дженерики выпускаются по всему миру. Он оказался довольно действенным в лечении депрессий — причем как легких, на уровне невротических, так и тяжелых, психотических, с суицидальными мыслями и попытками. При этом венлафаксин довольно неплохо переносится даже в больших дозах. Да, он может вызывать и тошноту, и головокружение, и сухость во рту и так же, как и антидепрессанты группы СИОЗС, вызывать у мужчин задержку эякуляции (хотя, повторюсь, некоторым женщинам нравится внезапно растянувшийся половой акт), может дать набор веса — но эти побочные эффекты возникают реже, чем у других групп и, как правило, менее сильны.

Кроме того, оттенки действия венлафаксина зависят от суточной его дозы. При приеме 75–125 мг в сутки сильнее дает о себе знать обратный захват (и накопление) серотонина и эффект в первую очередь успокаивающий и противотревожный — помимо собственно антидепрессивного, разумеется. Когда доза достигает 225 мг в сутки, начинает накапливаться норадреналин — и проявляется активирующий, стимулирующий эффект венлафаксина. Есть и еще один эффект — вначале обнаруженный случайно, но в дальнейшем получивший применение во врачебной практике. Венлафаксин, как и другие антидепрессанты этой группы, способен действовать как обезболивающее.