Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Однажды холодным утром в понедельник я надел зеленую хлопчатобумажную блузу и штаны, одноразовую маску и бумажную шапочку и обошел все столы в пяти операционных клиники Шоулдайса. Описать один случай значило описать все: я видел трех хирургов, прооперировавших шестерых пациентов, ни на шаг не отступив от стандартного протокола.

В выложенной кафелем коробке операционной я следил за происходящим через плечо Ричарда Сэнга, моложавого ироничного 51-летнего хирурга. Хотя мы разговаривали на протяжении всей операции, доктор Сэнг выполнял каждое действие не прерываясь, почти отстраненно, причем ассистент точно знал, какие отодвигать ткани, а сестра подавала именно те инструменты, какие требовались, не нуждаясь в инструкциях. Пациент, приятный и удивительно спокойный человек около 35 лет, иногда выглядывавший из-за простыней, чтобы спросить, как дела, лежал на столе с обнаженной нижней частью живота, желтой от бактерицидного раствора йода. Выпячивание величиной со сливу виднелось по левую сторону от лобковой кости. Доктор Сэнг обколол кожу местным анестетиком по диагональной линии от верхушки левого бедра мужчины до лобка вдоль паховой складки. Лезвием № 10 он сделал вдоль линии 10-сантиметровый разрез одним нисходящим движением, обнажив глянцево-желтый подкожный жир. Ассистент разложил салфетки по обе стороны раны, чтобы впитывать слабое кровотечение, и растянул края раны.

Сэнг быстро прорезал слой верхних мышц брюшной стенки, открыв семенной канатик — жгут из кровеносных сосудов, нервов и семявыносящего протока диаметром чуть больше сантиметра. Стало видно, что грыжа образовалась вследствие слабости мышечной стенки под семенным канатиком, в типичном месте. Сэнг чуть приостановился, педантично выискивая другие дефекты вдоль зоны, где канатик проходит сквозь внутреннюю брюшную стенку, и, как и следовало ожидать, обнаружил маленькую вторую грыжу, которая, если бы он ее проглядел, почти наверняка вызвала бы рецидив. Затем он разрезал остальные мышечные слои под канатиком, полностью открыв стенку брюшной полости, и втолкнул обратно внутрь выпячивающиеся внутренности. Если в диванной подушке образуется прореха, откуда лезет набивка, вы можете поставить на прореху заплатку или зашить ее края. У нас в клинике грыжу обычно вправляют, кладут сверху кусочек прочного сетчатого материала, похожего на пластик, и пришивают его к окружающим тканям. Это технически простое и надежное усиление. Однако Сэнг, как и другие опрошенные мной хирурги из клиники Шоулдайса, высмеял эту практику, считая сетку (инородный предмет в теле) источником инфекции, причем дорогим (стоимостью в сотни долларов) и ненужным (поскольку эти врачи получают завидные результаты и без нее).

Пока мы с Сэнгом обсуждали альтернативы, он зашил по отдельности три слоя мышц брюшной стенки тонкой проволокой, проследив за тем, чтобы края каждого слоя перекрывались, словно борта двубортного пиджака. Когда Сэнг соединил кожу пациента маленькими скобками и убрал простыни, тот свесил ноги с края стола, встал и вышел из операционной. Процедура заняла всего полчаса .

Многие хирурги повсюду используют оригинальную методику клиники Шоулдайса, но имеют обычную частоту рецидивов. Не только техника операции обеспечивает клинике выдающиеся результаты. Врачи здесь делают герниопластику, как Intel — чипы, и предпочитают называть свою клинику «специализированной фабрикой». Даже здание клиники спроектировано специально для больных с грыжей. В их палатах нет телефонов и телевизоров, а пища подается в обеденном зале на первом этаже; пациентам ничего другого не остается, кроме как вставать и ходить, что предупреждает проблемы, вызываемые неподвижностью, например пневмонию или тромбы в ногах.

Оставив прооперированного пациента с медсестрой, Сэнг вызвал следующего в ту же самую операционную. Не прошло и трех минут, но она уже была чистой. Свежие простыни и новые инструменты лежали наготове. Началась очередная операция. Я спросил Бирнса Шоулдайса, сына основателя клиники, тоже хирурга, оперирующего грыжи, не надоедает ли ему целыми днями делать герниопластику. «Нет, — ответил он голосом Спока. — Совершенство восхитительно».

Парадоксальным образом в связи с подобной сверхспециализацией возникает вопрос о том, нужны ли всесторонне обученные врачи для оказания самой лучшей медицинской помощи. Ни один из трех хирургов, за операциями которых я наблюдал в клинике Шоулдайса, не смог бы самостоятельно проводить процедуры в обычной американской больнице, поскольку не прошел полного курса общей хирургии. Сэнг в прошлом был семейным врачом, Бирнс Шоулдайс пришел прямо из медицинской школы, а главный хирург оказался акушером. Тем не менее после примерно года обучения они стали лучшими герниопластическими хирургами в мире. Если вы не собираетесь ничего больше делать, кроме ушивания грыж или колоноскопии, нужно ли вам полное специальное образование (четыре года медицинской школы, пять или больше лет ординатуры), чтобы достичь совершенства? В зависимости от области специализации обязательно ли вам — этот вопрос возникает из результатов шведского исследования с расшифровкой ЭКГ — даже быть человеком?