Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

У нас нет иллюзий на этот счет. Когда штатный врач приводит в клинику родственника, нуждающегося в операции, вопрос о степени участия в ней ординаторов становится всеобщей головной болью. Даже если лечащий врач настаивает на обычном порядке, ординатор, переодеваясь в хирургический костюм, знает, что набивать руку ему не дадут: он точно не будет ставить центральный катетер, если никогда прежде этого не делал. С другой стороны, больничные отделения и клиники, где на ординаторов возлагается наибольшая ответственность, переполнены бедняками, людьми без медицинской страховки, пьяницами и слабоумными. Ординаторы в наши дни имеют мало возможностей оперировать самостоятельно, так, чтобы рядом не стоял в полной готовности штатный хирург, — прежде нужно закончить ординатуру и дорасти до собственных операций, — но, когда такое все-таки случается, пациентами оказываются именно эти, самые незащищенные.

Это неудобная правда о нашем обучении. Согласно традиционной этике и всеобщему убеждению (не говоря уже о судебной практике), право пациента на наилучшее возможное медицинское обслуживание должно стоять выше необходимости обучения новичков. Нам нужно совершенство без практики. Однако, если никто не учится с прицелом на будущее, страдают все, поэтому обучение ведется тайно, прикрытое простынями и анестезией, а также завесой молчания. Эта дилемма касается не только ординаторов — обучающихся врачей. Процесс обучения, в принципе, длится гораздо дольше, чем принято считать.

Мы с сестрой выросли в маленьком городке Афины в Огайо, где оба наших родителя работали врачами. Мама, педиатр, давно решила ограничиться частичной занятостью, ведя прием три раза в неделю по полдня. Она могла себе это позволить, потому что урологическая практика отца стала очень востребованной и успешной. На сегодняшний день он занимается ею уже 25 лет, о чем свидетельствует обстановка его кабинета: шкафы во всю стену забиты медицинскими картами пациентов, повсюду расставлены их подарки (книги, картины, керамические изделия с библейскими изречениями, расписанные вручную пресс-папье, стеклянные изделия собственного изготовления, резные шкатулки, а также фигурка мальчика, писающего на вас, если стащить с него штанишки). В акриловой витрине за дубовым столом отца выставлено несколько десятков из тысяч камней, которые он удалил из почек пациентов.

Только сейчас, когда близится окончание моей учебы, я начал всерьез размышлять об успехе своего отца. Бóльшую часть ординатуры я представлял себе хирургию как более или менее неизменный комплекс знаний и навыков, которые приобретаются при обучении и совершенствуются на практике. Мне виделась плавная кривая роста профессионализма при довольно немногочисленном наборе задач (в моем случае это удаление желчного пузыря, злокачественных опухолей прямой кишки и аппендикса; в случае моего отца — камней в почках, злокачественных образований яичка и увеличенной простаты). Кривая обучения через 10−15 лет достигнет пика, затем будет длительное плато и, вероятно, небольшой спад в последние пять лет перед выходом на пенсию. Все оказалось гораздо сложнее. Действительно, ты начинаешь хорошо делать некоторые вещи, объясняет мне отец, но, едва это происходит, как оказывается, что твои знания устарели. На смену старым приходят новые технологии и операции, и кривая обучения стартует снова. «Три четверти того, что я делаю сейчас, я в ординатуре не изучал», — говорит он. Самостоятельно, в 50 милях от ближайшего коллеги, — не говоря уже о наставнике, который мог бы сказать ему что-нибудь вроде «Когда делаете это, сильнее выгибайте запястье», — отец был вынужден учиться протезированию пениса, микрохирургии, вазэктомии, простатэктомии с сохранением нервных пучков, установке искусственного сфинктера мочевого пузыря. Ему пришлось освоить ударно-волновые, электрогидравлические и лазерные литотрипторы (приборы для дробления камней в почках), научиться ставить двойные J-образные мочеточниковые стенты, силиконовые спиральные стенты и стенты универсальной длины Retro-Inject (даже не спрашивайте, что это такое), пользоваться оптоволоконным уретероскопом. Все эти технологии и методы были внедрены после того, как он закончил обучение. Некоторые процедуры, которые проводил отец, опирались на уже имеющиеся у него навыки. Многие — нет.

В действительности с этим сталкиваются все хирурги. Медицина совершенствуется очень быстро, и им ничего другого не остается, кроме как пробовать новое. Не освоить новые методы лечения означает лишить пациентов ценных достижений медицины. В то же время невозможно избежать опасностей кривой обучения — в собственной практике, не только в ординатуре.