Алексей Афонин - Макроскопическая диагностика острых отравлений [litres]

Известны случаи, когда острый некроз скелетных мышц приводил к смерти после действия высоких доз мышьяка. Причем этот эффект наблюдался при отравлении соединениями трехвалентного мышьяка.

Тусклые, иногда с сероватым оттенком, плотные мышцы конечностей, выбухающие из фасциальных мешков при их рассечении, наблюдаются при позиционном сдавлении. Вид скелетных мышц при позиционном сдавлении и рабдомиолизе может быть весьма схожим, напоминая «рыбье мясо». Отличием в первую очередь служит состояние подкожной клетчатки и клетчатки по ходу сосудистых пучков конечностей, а также локализация некрозов. При позиционном сдавлении наряду с изменением окраски и объема мышц отмечается отек жировой клетчатки. При рабдомиолизе мышцы отечные; окраска их может существенно не изменяться. В мышечной ткани могут быть заметны очаговые некрозы, выраженность которых зависит от тяжести и природы поражения.

Исследование серозных полостей включает в себя оценку исходящего от них запаха, характеристики содержимого и состояния серозных оболочек.

Чаще всего от вскрытых полостей исходит запах этанола и ацетальдегида. При этом какой-либо корреляции между интенсивностью запаха и концентрацией этанола в крови не наблюдается. Достаточно сильный характерный запах отмечается при отравлении углеводородами. Ввиду высокой липотропности дихлорэтана его запах из вскрытой брюшной полости можно уловить даже в случаях, когда смерть наступила спустя несколько дней после приема яда.

Запах ацетона может свидетельствовать не только о приеме ацетона, но и об отравлении изопропиловым спиртом, поскольку ацетон является метаболитом этого соединения.

Запах цветов фиалки характерен для фенолов. Серный запах, напоминающий запах чеснока и обусловленный присутствием сероуглерода, ощущается при передозировке дисульфирама (тетурама, антабуса и других препаратов, содержащих это вещество). Такой же запах в сочетании с петехиальными субсерозными кровоизлияниями наблюдается при отравлении сероводородом. При наступлении смерти от отравления лизолом через несколько часов после приема яда от полостей может исходить запах мыла.

Традиционно считается, что запах горького миндаля, исходящий от полостей трупа, характерен для отравления синильной кислотой и ее солями. Однако аналогичный, но более стойкий запах ощущается при остром отравлении нитробензолом.

Субсерозные кровоизлияния являются частой секционной находкой. Точечные и мелкоочаговые кровоизлияния под эпикард и висцеральную плевру (пятна Тардье), являясь неспецифическим общеасфиктическим признаком, при отравлениях могут указывать на генез смерти и потому заслуживают внимания. Очаговые кровоизлияния под висцеральную брюшину наряду с другими геморрагиями нередко входят в комплекс морфологических признаков, характеризующих действие антикоагулянтов и гемолитических веществ.

Точечные и мелкоочаговые кровоизлияния в серозные оболочки являются одним из признаков действия веществ, поражающих сосудистую стенку, например мышьяка.

Другим проявлением геморрагического синдрома, характерного, например, для отравления зоокумарином, варфарином и их аналогами, может быть наличие кровянистого содержимого в плевральных полостях, полости перикарда, а иногда в полости брюшины. При острых отравлениях современными средствами для дератизации, включающими варфарины, развитие этого синдрома отмечается спустя несколько суток, а иногда недель после контакта с ядом. При этих отравлениях, как и при токсическом действии других антикоагулянтов, характерно отсутствие свертков крови в полостях.

Перитонит, развивающийся при повреждении желудка агрессивными веществами, довольно быстро принимает гнойный характер и морфологически не отличим от гнойного поражения иного происхождения. Признаками, указывающим на химическую природу перитонита, является преимущественная его локализация в верхнем этаже брюшной полости с выраженными явлениями перигастрита, поражение капсулы печени, нередко реактивный левосторонний плеврит. Как правило, все сомнения относительно природы перитонита рассеиваются после оценки состояния стенки желудка.

Действие токсичных веществ нередко определяет изменение консистенции и цвета крови. Необычная окраска крови может быть обусловлена повышением доли тех или иных дериватов гемоглобина, в первую очередь карбоксигемоглобина и сульфгемоглобина, или изменениями соотношения между окси- и дезоксигемоглобинами. Ярко-красный цвет крови и ее жидкое состояние являются диагностически значимым признаком оксиуглеродной интоксикации. Жидкая темно-красная кровь, быстро свертывающаяся на воздухе и приобретающая коричневатый («шоколадный») цвет, характерна для отравлений метгемоглобинобразующими веществами. Такая окраска появляется при концентрации метгемоглобина 15–20 %, что само по себе не может свидетельствовать о смертельном отравлении. Следует обратить внимание, что при наступлении смерти через несколько часов после контакта с ядом необычная окраска крови может исчезать. Скорость нарастания и величина метгемоглобинемии и связанная с ним окраска крови в значительной мере зависят от вида метгемоглобинобразователя – быстрого и замедленного действия. Для первых (нитрит натрия, нитроглицерин) характерно нарастание метгемоглобинемии в течение первого часа до 50 %. При воздействии вторых (эринит, нитросорбит и др.) метгемоглобинообразование отчетливо проявляется начиная с первых суток с достижением максимальных величин на вторые сутки и с последующим незначительным снижением в течение недели. Оценивая характерную для метгемоглобинемии окраску, следует помнить, что имеются вещества, которые помимо образования метгемоглобина вызывают еще и гемолиз, например фенилгидразин (табл. 2).