Стивен Кёрли - В моих руках [Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком]

Озвученные СМИ решения кинозвезд и других известных лиц о проведении профилактической двусторонней мастэктомии обусловлены тем, что у них выявили мутации в гене BRCA . Они предопределяют чрезвычайно высокий риск рака молочной железы и яичников. На сегодняшний день общество хорошо осведомлено о наследуемости некоторых злокачественных опухолей. При раке желудочно-кишечного тракта мы тщательно следим за пациентами и членами их семей, у которых выявлены специфические мутации в гене APC . Эти мутации обуславливают развитие множественного полипоза толстой кишки и в конечном итоге колоректального рака. Как и в случае с мутацией гена BRCA , пациентам с мутацией гена APC в целях профилактики рекомендуется удалить всю толстую и прямую кишку.

Я понял роль генетики в онкологии еще в начале своей карьеры. Мой коллега-хирург из Техаса рассказывал, что к нему обратилась пациентка лет двадцати с жалобами на периодический дискомфорт в животе. В ходе обследования у нее обнаружили большое новообразование поджелудочной железы – нейроэндокринный рак. Врач не был уверен, что эту опухоль можно удалить хирургическим путем, поэтому направил пациентку ко мне. В разговоре он мимолетно упомянул, что у девушки были некоторые проблемы со зрением. Офтальмолог описывал в своем заключении частичную отслойку сетчатки и в ней же несколько небольших ангиом (маленькие доброкачественные новообразования из кровеносных сосудов). Он предположил, что у пациентки может быть болезнь фон Гиппеля – Линдау (VHL-синдром). Прошло более 10 лет с тех пор, как я последний раз слышал о такой патологии, поэтому мне понадобилось обратиться к литературе.

У пациентов с болезнью ФХЛ развиваются ангиомы сетчатки, которые могут кровоточить и привести к слепоте. Среди прочего у них возникают гемангиобластомы (опухоли из кровеносных сосудов) в центральной нервной системе, что может закончится инсультом, параличом (при локализации в спинном мозге) и смертью больного. Я обнаружил данные о редких случаях нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы или феохромоцитом надпочечников в рамках болезни ФХЛ. Последние выделяют в кровь норадреналин – гормон, вызывающий учащенное сердцебиение и другие проявления реакции «сражайся или беги». Высокие уровни норадреналина в крови повышают артериальное давление, что вызывает головные боли и может привести к инсульту и смерти больного.

Я принял эту молодую женщину и, поговорив с ней, провел осмотр. Даже мне, хирургу, было понятно, что у нее есть ангиомы сетчатки. Мы получили результаты компьютерной томографии. Опухоль головки поджелудочной железы размером около 10 см росла вокруг воротной вены и верхней брыжеечной артерии, то есть ее действительно нельзя было удалить хирургическим путем. В печени визуализировались многочисленные мелкие метастазы. Нейроэндокринные раки образуются из островковых клеток поджелудочной железы, поэтому они иногда вырабатывают большое количество пептидных гормонов, таких как инсулин, глюкагон, соматостатин и др.

У этой пациентки тем не менее гормоны в крови оказались в пределах нормы, то есть ее новообразование относилось к так называемым нефункциональным ракам из островковых клеток.

Я представил эти результаты на заседании мультидисциплинарной команды. Поскольку крупная опухоль обуславливала сильную боль в животе и спине, мы решили попробовать нестандартное лечение. При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы обычно не используется лучевая терапия, но в этом случае мы выполнили комбинацию с низкодозовой химиотерапией. В конце 6-недельного курса пациентка отметила, что боль прошла. Поскольку нейроэндокринный рак поджелудочной железы растет достаточно медленно, я сказал девушке, что мы будем внимательно следить за ней и опять назначим химиотерапию только в том случае, если ее новообразование начнет быстро прогрессировать.

Пока больная проходила курс лечения, я занялся медицинским расследованием. Во время обучения в университете я видел карты семейного анамнеза пациентов с различными генетическими заболеваниями. От типа наследования зависит количество потенциально больных членов семьи. Это немного похоже на азартную игру – можно рассчитать лишь вероятность, с которой на двух кубиках выпадет определенное число, но каждый бросок может стать сюрпризом. Болезнь ФХЛ развивается вследствие мутации в одноименном гене-супрессоре опухолевого роста, расположенном на коротком плече хромосомы 3 в локусе 3p25.1 (локус – «адрес» гена в хромосоме). Эта болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу, то есть как мужчины, так и женщины с равной вероятностью могут получить мутантный ген от любого из родителей. С учетом этого факта я попросил родителей моей пациентки и ее четырех сестер прийти на полное обследование, включавшее МРТ всей центральной нервной системы и КТ брюшной полости и малого таза. Я даже не мог представить, чем это закончится.