Стивен Кёрли - В моих руках [Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком]

В хирургической онкологии привычка может оказаться такой же непреодолимой силой, как и в любой другой области медицины. В качестве примера можно привести статью Кевина Хьюза и соавторов, опубликованную в журнале Surgery в 1988 году. В ней было продемонстрировано, что показатели выживаемости пациентов с колоректальным раком IV стадии улучшаются, если удалить и саму опухоль, и ее печеночные метастазы [4]. Авторы сообщили, что после подобной радикальной операции примерно у трети больных в течение 5 лет не возникает рецидивов. Эта статья послужила причиной введения такого лечебного подхода в клиническую практику. Стоит подчеркнуть, что химиотерапия редко помогает таким пациентам. Если колоректальный рак метастазировал только в печень, мы можем продлить жизнь больному лишь путем хирургического удаления или разрушения опухолевых комплексов в печени.

Несмотря на свою роль в модернизации лечения колоректального рака, статья при этом сформировала у хирургов одну неприятную привычку. Авторы сообщили, что удаление четырех и более метастазов эффективно в меньшей степени. Следовательно, такую ситуацию хирурги привыкли рассматривать как противопоказание для операции. Риск самого хирургического вмешательства считался слишком высоким, а прогноз – относительно плохим.

Каждый по-своему понимает термин «относительно» , но во время моей резидентуры это мнение было очень распространенным. Я видел в клинике нескольких пациентов с четырьмя или более метастазами в печени, которых можно было прооперировать, оставив при этом достаточный объем ткани печени. Тем не менее мы направляли их на химиотерапию, потому что у них было «слишком много метастазов», что по привычке считалось противопоказанием к операции.

Я думаю, что мы, практикующие хирурги, должны регулярно пересматривать свои подходы и методы, чтобы соответствовать современному положению дел. В каждом случае стоит взвесить возможные риски и оценить, можем ли мы выйти за рамки привычного, чтобы максимально безопасно помочь пациенту. Уже накопив достаточный опыт в хирургической онкологии, я внимательно перечитал статью от 1988 года. В разделе «Обсуждение» я обнаружил, что у больных с четырьмя и более метастазами в печени пятилетняя выживаемость составляла 17 %, что действительно меньше, чем 33 % во всей группе исследования. Именно эти данные стали причиной рекомендации воздержаться от хирургического лечения при наличии у пациента такого количества метастазов. Но 17 % все еще больше, чем 0 %!

После завершения резидентуры я решил, что не буду больше придерживаться сложившегося подхода. Прекрасно зная профессионализм всей своей медицинской команды, я спокойно мог выполнять хирургические вмешательства на печени, не боясь развития опасных осложнений. Я создал проспективную базу данных по гепатобилиарной хирургии и тщательно следил за всеми прооперированными пациентами. При колоректальном раке с метастазами лишь в печени я удалял опухоль радикально во всех возможных случаях, независимо от количества метастазов. Иногда я прибегал к дополнительной радиочастотной абляции, когда мелкие метастазы было проще разрушить, чем удалить.

Я всегда говорю студентам-медикам, интернам и резидентам, что все свои привычки и убеждения надо регулярно ставить под сомнение. Это может изменить жизнь пациентов к лучшему. В 2006 году наша команда опубликовала статью, в которой сообщалось о 151 пациенте с четырьмя или более метастазами колоректального рака в печени, которым мы провели радикальные операции [5]. Через 5 лет после хирургического лечения в живых осталась половина (51 %) пациентов, причем у 22 % не случился рецидив. Оставшиеся 29 % больных получали надлежащее лечение по поводу рецидива рака. Мы также установили, что показатели долгосрочной выживаемости повышались, если перед операцией пациентам проводилась активная химиотерапия.

Что радует, мы с командой не одиноки в своих убеждениях. В мире много врачей, которые постоянно исследуют и ищут новые, более эффективные варианты лечения больных. В 2006 году, одновременно с нашей публикацией, свой опыт описали многочисленные хирургические команды. Мы почти синхронно подтвердили, что хирургическое удаление четырех или более метастазов рака толстой кишки может улучшить показатели выживаемости пациентов. Это говорит о том, что критическое мышление и каверзные вопросы – это тоже своего рода врачебная привычка. Мы будем ставить под сомнение все известные нам аксиомы, поскольку хотим, чтобы пациенты с каждым годом получали более современное и эффективное лечение!