Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

История открытия инсулина и многие подобные ей продолжают вдохновлять практикующих врачей. Но это не просто уроки прошлого. Понимание того, что неведение — мощный стимул к открытиям, имеющим первостепенное значение, побуждает любознательного доктора высматривать более свежие примеры. И он их находит, поскольку кто ищет, тот всегда найдет, но также потому, что его пытливый ум открыт для рассмотрения даже самых причудливых возможностей. Он знает пределы своих знаний.

Иногда жизни спасают при помощи вмешательств, которые на первый взгляд кажутся экстравагантными. Хирург из Колорадского университета Бен Айсман и его коллеги, вероятно, знали в 1958 г., что тысячу лет назад китайцы пили так называемый «желтый суп» против кишечных расстройств [156] Claran Kelly. Fecal microbiota transplantation — An old therapy comes of age. The New England Journal of Medicinе , 368: 474–475, 2012. . Но исследователи из Колорадо определенно не ведали причин возникновения псевдомембранозного колита (позднее выяснилось, что возбудителем является бактерия Clostridium difficile — C. diff ) — тяжелого заболевания, обычно плохо поддающегося даже лечению антибиотиками. И не имели представления, что произойдет, если пересадить каловые массы здорового человека в нижние отделы кишечника больного, страдающего этим недугом. Однако им было известно, что стандартная терапия не помогает четверым их пациентам с псевдомембранозным колитом, и, если что-нибудь не предпринять, те, скорее всего, умрут. Надеясь, что какие-то микроорганизмы в фекалиях здорового человека нейтрализуют вредные бактерии в кишечниках больных, в 1958 г. Айсман и его группа провели трансплантацию фекальной микробиоты (ТФМ) всем этим пациентам, находившимся в критическом состоянии. Этот эксперимент описан в статье под названием «Фекальная клизма как вспомогательное средство при лечении псевдомембранозного колита» (Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous colitis), опубликованной в журнале Surgery . Результаты оказались потрясающими. Все четверо излечились от колита, их жизни были спасены. А все почему? Потому что врачами двигало то, чего они не знали.

Врач пациентки Шерил Коутон (имя изменено) из Провиденса, штат Род-Айленд, был на грани отчаяния. Когда у мисс Коутон, 79-летней медсестры на пенсии, обнаружили дивертикулит — заболевание кишечника, возникающее из-за воспаления небольших выпячиваний в стенке толстой кишки, которые иногда появляются с возрастом, — доктор стал лечить ее мощными антибиотиками; это стандартный подход. Дивертикулит отступил, но, как иногда случается после терапии сильными антибиотиками, у пациентки развилась трудноизлечимая инфекция C. diff , что привело к хронической изнурительной диарее [157] Maryn McKenna. Swapping Germs: Should Fecal Transplants Become Routine for Debilitating Diarrhea? Scientific American, December, 2011. . Врач время от времени назначал пожилой женщине очередной курс антибиотиков, наступало кратковременное улучшение, но затем диарея возобновлялась. Доктор не знал, что делать дальше, но ему было известно, что на медицинском факультете местного университета практикуют необычный способ лечения, и он направил мисс Коутон туда. Предложенная ей терапия казалась диковатой, но бывшая медсестра увидела в ней смысл. Суть была в том, чтобы напустить на настырную C. diff , захватившую власть в кишечнике, массу бактерий, которые способствуют нормальному его функционированию, в надежде, что «хорошие ребята» победят агрессора. Так и сделали. Сын мисс Коутон любезно согласился предоставить материал для трансплантации, и через два дня после ТФМ диарея у пациентки полностью прекратилась. Еще один триумф медицинского неведения.

В отчете о рандомизованном исследовании, опубликованном в New England Journal of Medicine в 2013 г. [158] Els van Nood, Anne Vrieze, Max Nieuwdorp, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium Difficile. The New England Journal of Medicinе , 368:407–415, 2013. , сообщается, что ТФМ излечила 94 % пациентов с инфекцией C. diff , а антибиотики — только 31 %. Данный метод оказался столь успешным, что исследование остановили на ранних стадиях, поскольку сочли неэтичным лишать больных из группы, принимавшей антибиотики, такого эффективного способа лечения недуга. Есть свидетельства, что ТФМ помогает в целом ряде других устойчивых к традиционной терапии заболеваний кишечника. То, что врачу не известно, становится двигателем открытий.

Хороший доктор также знает (и по собственному опыту, и потому, что он в курсе главных научных находок), что, как сказал знаменитый бейсболист Йоги Берра, «вы можете много увидеть, просто посмотрев». Толковый доктор внимательно вглядывается даже в самые рядовые явления — он понимает, что это окупится. Например, ему, скорее всего, известно, что тщательное изучение биохимиком Стэнли Коэном простого феномена, на который он неожиданно наткнулся в ходе исследований, изменило наше представление о раке и принесло ученому Нобелевскую премию [159] Adam Navis. Epidermal Growth Factor. The Embryo Project Encyclopedia . http://embryo.asu.edu/pages/epidermal-growth-factor . .