Кеннет Бригам - Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить

И этот врач увлечен вашей личной историей. Вспомните наставление Ослера: «Слушайте пациента — он говорит вам диагноз». История болезни, рассказанная пациентом, была основой медицинской помощи со времен Гиппократа, а может быть, и еще раньше. Хотя порой врачи в старину и приносили много вреда (кровопускание, пиявки), практически единственное конструктивное действие, которое мог совершить доктор на протяжении большей части истории, — выслушать больного и попытаться понять заболевание в контексте личности конкретного страдающего человека. Но по мере того как медицинская наука приобрела убедительность и основательность, роль нарратива в заботе о здоровье стала ослабевать. Упор на структурированный подход к научно обоснованному лечению и возрастающие требования к врачебной квалификации поставили нарративные практики под угрозу исчезновения.

Множество врачей-практиков, постоянно сражающихся с недугами, возражают, что научно обоснованный подход часто не имеет смысла, когда мы сталкиваемся с реальным человеком и с реальной, непосредственной проблемой. Обобщение не всегда подходит к ситуации — исследования проводятся на других группах людей, или пациент имеет несколько осложняющих факторов, с которыми не помогают справиться имеющиеся данные. Эти солдаты с передней линии фронта знают ценность единичных случаев; они каждый день работают в клинике, где необычное случается сплошь и рядом. Возник даже термин «персонализованная медицина», и появилось множество ее апологетов, пытающихся с некоторым успехом примирить два подхода. В конце концов они взаимно дополняют друг друга, только если ответ на получение упорядоченных данных таков: «Очень может быть, давайте посмотрим, как это подходит к случаю моего пациента из четвертой палаты».

Личность человека неотделима от состояния его здоровья. Осознание этого привело к тому, что акцент вновь делается на персональной истории пациента как важном основании для его лечения — вот что такое нарративная медицина [130] Trisha Greenhalgh, Brian Hurwitz, eds. Narrative Based Medicine 1st Edition. BMJ Books, 1998. . Это больше, чем индивидуальный подход, как часто говорят, даже больше, чем запутанные подробности вашей биологии. Здесь бессильны даже самые современные носимые датчики. Вы не найдете в своем геноме, пусть он и будет полностью расшифрован, полную историю того, как взаимодействие между вами и доктором, с учетом специфики заболевания и профессионального опыта врача, влияет на ваше самочувствие. Кэтрин Монтгомери, профессор гуманитарной медицины из Северо-Западного университета США, в книге «Как думают врачи: Клиническая оценка и медицинская практика» (How Doctors Think: Clinical Judgment and the Practice of Medicine) [131] Kathryn Montgomery. How Doctors Think: Clinical Judgment and the Practice of Medicine, 1st Edition. Oxford University Press, 2005. пишет: «Интерпретативные рассуждения, требуемые для понимания симптомов и признаков и для постановки диагноза, представлены во всей их ситуативной и зависящей от обстоятельств неопределенности в нарративе». У человеческого духа нет генома.

Но медицинский нарратив — это не только история пациента. Есть также профессиональный нарратив, имеющий богатые исторические и литературные традиции. Например, в рассказе Э. Б. Уайта «Второе дерево от угла» (The Second Tree From the Corner) чувство освобождения, испытанное беспокойным пациентом из-за того, что он обнаружил в своей жизни смысл, описывается красиво и проницательно: «В джунглях собственного страха он заметил (как часто замечал и раньше) промелькнувшее яркое хвостовое оперенье птицы храбрости». Полин Чен, пишущая для The New York Times , пересказывает эту историю, описывая, как нарратив внедряется в практику акушеров и гинекологов в клинической ординатуре Пресвитерианской больницы в Нью-Йорке.

Существует множество прекрасных прозаических произведений, вдохновленных медицинской практикой (вспомните А. П. Чехова, Уильяма Карлоса Уильямса), которые повествуют о том, как люди справляются с нездоровьем. Хороший врач читал эти и другие произведения классической литературы о человеческих недугах, и подобный опыт оказывает влияние на то, как он воспринимает вас, ваше заболевание и свое собственное место в этих сложных обстоятельствах. Вероятно, существуют компетентные доктора, незнакомые с богатой беллетристикой на тему их профессии, но такие врачи упускают нечто важное, что может воздействовать на процесс выздоровления пациента. Есть свидетельства, что привитие уважения к медицинской прозе в процессе обучения врачей способствует «значительному улучшению… здоровья пациента и качества его жизни» [132] Pauline Chen. Stories In The Service Of Making A Better Doctor . The New York Times Health , October 23, 2008. . Эта мысль изящно выражена Дэвидом Уоттсом в статье «Точка зрения: Лекарство от простуды» (Perspective: Cure for the Common Cold), опубликованной в New England Journal of Medicine [133] David Watts, Perspective : Cure for the Common Cold. The New England Journal of Medicinе , 367: 1184–1185, 2012. . «Гиппократ говорил, — пишет Уоттс, — что некоторые больные выздоравливают только благодаря доброте своих врачевателей». И далее: «Художественная литература показывает богатство человеческих взаимоотношений, не пытаясь направить наше мышление в определенное русло, как делают нравоучительные наставления, но приглашая пережить чужой опыт». Хороший доктор знает это и ищет в литературе подсказки, «которые учат нас, как достойно жить в сложном мире». Во многом благодаря именно этому он и является хорошим доктором.