Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить пробле

Но медицина доказательств – это не только и не столько исследования. Суть доказательной медицины в том, что врач ищет всю доступную по проблеме конкретного пациента информацию, критически ее анализирует и использует для лечения пациента те методы, которые в данных условиях обеспечивают наилучший результат с наименьшим риском осложнений. Личный опыт и опыт коллег – это тоже данные и доказательства. Просто есть иерархия данных – в одних больше вероятность ошибок, в других меньше. Личный опыт уступает данным, полученным в качественных, масштабных, хорошо организованных исследованиях, но в ряде случаев он незаменим, ему нет альтернативы.

Опыт врача имеет колоссальное значение. Во-первых, в рассмотрении любого, даже весьма типичного случая есть огромное количество тактических и технических вопросов, на каждый из которых не проведешь исследование. Во-вторых, в хирургии, даже при стандартизации и автоматизации некоторых элементов операции, личные навыки остаются существенным фактором, влияющим на конечный результат. И люди, и их болезни индивидуальны, и двух одинаковых случаев не бывает. Хотя очень похожие – встречаются. Клинические рекомендации профессиональных сообществ создаются не столько как лекала для лечения всех по одному образцу, сколько как ориентиры того минимального качества лечения, которое должно быть обеспечено.

До сих пор довольно распространена ситуация, когда общение хирурга и больного при принятии решения о лечении сводится к короткому диалогу.

– Здравствуйте, доктор!

– Здравствуйте! Что у вас? Варикоз? Сдайте эти анализы, пройдите терапевта и запишитесь в регистратуре на госпитализацию. До свидания.

– Спасибо, доктор!

Такая модель приемлема, если мы «лечим варикоз». Еще интереснее выглядит ситуация, когда нет ни внешних проявлений какого-то заболевания вен, ни каких-то симптомов (неприятных ощущений) у пациента, но что-то там нашли при ультразвуковом исследовании. Тогда направление пациента на лечение будет означать, что мы хотим исправить УЗИ-картинку. Но лечим-то мы пациента. Мы должны понять, что ему мешает жить сейчас или может помешать в будущем, как мы можем это исправить, предложить возможные варианты пациенту, объяснить все сопутствующие риски и обременения и выслушать его, а нужно ли ему это лечение? Ради пациента все делается, и пациент все решает. Задача врача – помочь пациенту принять решение, максимально отвечающее его интересам. Приведу два простых примера.

«Сеточки» и здоровье. Нередкая причина обращения на консультацию – венозные «сеточки». Мотивом обращения может быть как желание избавиться от косметического дефекта, так и опасение, что «сеточки» – лишь начальная стадия значительно большей проблемы и необходимо принять меры для предотвращения прогрессирования болезни и развития осложнений. Неправильный подход со стороны врача – ограничиться констатацией факта, что есть «сеточки» и пациента это тревожит. Предлагается соответствующее лечение, пациент согласен. Пациент думает, что делает что-то важное для здоровья, по факту – выполняется процедура сугубо косметического характера со своими рисками и побочными эффектами. Совсем неправильный подход со стороны врача: он старается укрепить и усилить страхи пациента и использует их для привлечения его к лечению. Правильный подход – выяснить, что именно в этих «сеточках» беспокоит пациента, пояснить их нулевой вред здоровью, возможные риски устранения. Зачастую, осознав, что «сеточки» – чисто эстетическая проблема, пациенты уходят с облегчением и перестают на них обращать внимание.

Венозные «сеточки» – лишь косметический дефект, а не начальная стадия более серьезного заболевания.

Лазер или склеротерапия. Лазерная (ЭВЛО) и радиочастотная (РЧО) облитерация (общее название – термооблитерация) – это две лучшие технологии, лежащие в основе современного хирургического лечения варикозного расширения вен. Я расскажу о них в соответствующей главе. При этом почти всегда в качестве альтернативы может рассматриваться склеротерапия (склерооблитерация). Упрощенно основные особенности и различия этих методов можно описать так. Термооблитерация: дорого, надежно, требует особых условий, это хоть и малотравматичная, без разрезов – но операция. Склерооблитерация: существенно дешевле, существенно менее надежна, сверхделикатна, нередко требует большего количества визитов для достижения результата. Так вот, пациент молодого – среднего возраста чаще выбирает более надежные технологии. А пациент пожилого возраста (если вообще решит, что лечение имеет для него смысл) нередко предпочтет самое деликатное и недорогое, пусть и не столь радикальное, лечение.