Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Семья играет, пожалуй, самую важную роль в том, чтобы дать человеку возможность умереть дома. На протяжении XX века [118] Fischer CS, Hout M. Century of Difference: How America Changed in the Last One Hundred Years . Russell Sage Foundation; 2008. по семье было нанесено несколько ударов [119] Silverstein M, Bengtson VL. Intergenerational solidarity and the structure of adult child — parent relationships in American families. Am J Sociology . 1997; 103 (2): 429-60. , причем один из самых ощутимых был связан с географической разбросанностью [120] Bianchi S, McGarry K, Seltzer J. Geographic Dispersion and the Well-Being of the Elderly . Michigan Retirement Research Center, University of Michigan; 2010. . В начале столетия около 60 % американских вдов жили со своими взрослыми детьми. Сегодня две трети из них живут в одиночестве. Как несложно догадаться (и статистика это подтверждает), надежная поддержка окружающих не только обеспечивает более комфортные условия ухода из жизни, но и дает возможность сделать это дома. Другим важным фактором является соответствующее желание не только самого пациента, но и ухаживающих за ним людей. Как явно, так и исподволь, представления родственников о том, где в данном случае уместна смерть пациента, влияют на конечный пункт его жизненного пути. В самом деле, когда ученые ретроспективно опрашивали людей, осуществлявших уход за больными, где, по их мнению, покойный хотел встретить смерть, те гораздо реже самих пациентов называли дом. Усталость и выгорание, безусловно, играют огромную роль в таком отношении, так что желание, чтобы близкий человек умер в своей постели, слабеет с приближением его смерти.

Важным показателем является также семейное положение пациента. Как ни странно, многие исследования показывают, что пациенты, состоящие в браке, чаще умирают в больнице, а не дома. Эти данные на первый взгляд противоречат здравому смыслу и описанным чуть выше результатам, согласно которым вероятность смерти пациента дома напрямую зависит от надежной поддержки окружающих. Тем не менее, если разобраться в этом вопросе подробнее, можно заметить, что овдовевшие пациенты с большей вероятностью оканчивают свои дни в домах престарелых — в отличие от тех, у кого партнер еще жив. Для меня и для других специалистов это в первую очередь означает, что имеющие супруга больные скорее будут оставаться дома дольше, чем одинокие. Семейные люди существуют в рамках двойной системы «дом — больница», а не тройной «дом — дом престарелых — больница».

Также следует учитывать доступность медицинских услуг и их разнообразие. Несмотря на то что большинство пациентов хотят умереть дома и общепризнано, что все страны должны стремиться обеспечивать людям такую возможность, не каждой смерти место в доме больного. Многие пациенты с хроническими заболеваниями дыхательных путей, например с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и идиопатическим фиброзом легких, при удовлетворительном общем состоянии здоровья могут быть неспособны дышать без постоянной поддержки специальной аппаратуры. Существует очень мало способов дать такому больному возможность комфортно уйти из жизни дома. Одно исследование, проведенное в штате Вашингтон, показало, что пациенты, проживающие в сельской местности, с большей вероятностью умирают в родных стенах. Эти данные вызывают обеспокоенность, поскольку люди в труднодоступных районах могут умирать дома, даже когда их медицинские потребности не были удовлетворены в полной мере [121] Moinpour CM, Polissar L. Factors affecting place of death of hospice and non-hospice cancer patients. Am J Public Health . 1989; 79 (11): 1549-51. .

Тем не менее доступность медицинских услуг — палка о двух концах. Здравоохранение — это необычная отрасль, пациент — необычный потребитель, а здоровье — необычный товар. Один из вызывающих беспокойство аспектов (среди многих других) заключается в том, что в области медицины спрос порождается предложением. В Бостоне в радиусе десяти километров от моего дома работают тринадцать крупных больниц. Все они переполнены пациентами, постоянно расширяются и отчаянно конкурируют за более крупные куски крайне прибыльного пирога. Это подводит нас к понятию эластичности спроса. В отраслях вроде пассажирской авиации увеличение числа аэропортов и снижение стоимости билетов может побудить потребителей предпочесть авиаперелет, скажем, путешествию по железной дороге. Но что будет, если число аэропортов увеличится, но цена билета останется такой же запредельной, а самолет будет доставлять вас до пункта назначения не быстрее поезда? Будут ли люди готовы и дальше терпеть предполетные досмотры, делая выбор в пользу авиации? А вот в медицине базовые законы экономики перестают работать.