Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Хотя первыми выхватывать умирающих из их домов принялись больницы, в последнее время быстрее всего растет доля пациентов, умирающих в домах престарелых. По результатам вышеупомянутого исследования в округе Кайахога, число смертей в подобных учреждениях увеличилось почти втрое, с 7 % до 20 %, в то время как статистика смертности в больницах осталась неизменной. По оценкам ученых, к 2020 году 40 % американцев будут умирать в одиночестве в домах престарелых [107] Brock and Foley, Demography. . Отношение к этим учреждениям и их непосредственным предшественникам в виде гериатрических отделений больниц также нельзя назвать благосклонным. В 1960 году один врач описывал их как «внушающие страх при взгляде со стороны» и продолжал: «Длинные палаты с их ровными рядами близко поставленных коек странным образом напоминают о тихих холмиках соседнего кладбища» [108] Where do people die? J Coll Gen Pract . 1960; 3 (4): 393-94. .

Госпитализация смерти — это не исключительно американское явление; оно также характерно для большинства других стран с развитой экономикой. В этом отношении США являют собой даже не самый худший пример, чего не скажешь о других показателях чрезмерной медикализации. Всемирная организация здравоохранения и ООН признали сокращение числа людей, умирающих дома, важной проблемой. Исследование, в котором сравнивались места смерти жителей 45 стран, показало, что на первом месте находится Япония, где 78 % пациентов расставались с жизнью в больницах, в то время как Китай оказался на предпоследнем месте: там таких людей было всего 19 %, а остальные умирали дома [109] Broad JB, Gott M, Kim H, Boyd M, Chen H, Connolly MJ. Where do people die? An international comparison of the percentage of deaths occurring in hospital and residential aged care settings in 45 populations, using published and available statistics. Int J Public Health . 2013; 58 (2): 257-67. . Норвегия показала самую высокую долю смертей в домах престарелых (44 %). Как и в США, с увеличением возраста пациента он со все большей вероятностью умирал в доме престарелых. В целом выяснилось, что ровно две трети людей во всем мире умирают в различных учреждениях, причем для людей старше 65 лет эта доля достигает четырех пациентов из пяти.

В США тоже каждый пятый житель умирает дома, однако в сравнении, например, с британскими данными мы видим некоторые интересные различия. Чем старше пациенты в Лондоне (что соответствует тенденции во всей Англии), тем с большей вероятностью они умирают в больнице, в отличие от ситуации в Нью-Йорке, где пожилые пациенты умирают в основном в домах престарелых, особенно те, что старше 80 лет [110] Decker SL, Higginson IJ. A tale of two cities: factors affecting place of cancer death in London and New York. Eur J Public Health . 2007; 17 (3): 285-90. . Согласно существующим прогнозам, к 2030 году лишь один из десяти британцев будет умирать у себя дома [111] Gomes B, Higginson IJ. Where people die (1974–2030): past trends, future projections and implications for care. Palliat Med . 2008; 22 (1): 33–41. .

От чего именно зависит, умрет ли кто-то дома, в доме престарелых или в больнице? Ответ состоит в том, что это результат сложного взаимодействия многих факторов, в число которых входят особенности самого пациента, его непосредственного окружения, экономических условий его жизни и системы здравоохранения на той территории, где он проживает, а также болезни, которая стремительно подталкивает его к смерти. Хотя сами пациенты предпочитают умирать дома, вопрос в том, достаточно ли их желания, чтобы сдвинуть хотя бы одну из тектонических плит, сталкивающихся друг с другом по мере приближения человека к своей кончине.

Несмотря на то что горячие дебаты об институционализации смерти не стихают, пациенты и их желания оказались исключены из этого обсуждения, что вообще типично для всей медицины в целом. Опросы пациентов, проводимые как в США, так и в других странах, убедительно демонстрируют, что в подавляющем большинстве случаев пациенты хотят, чтобы местом их смерти был именно дом [112] Higginson IJ, Sen-Gupta GJ. Place of care in advanced cancer: a qualitative systematic literature review of patient preferences. J Palliat Med . 2000; 3 (3): 287–300. . Метаанализ, который объединил результаты восемнадцати разных работ, показал, что все опросы, за исключением одного, подтверждают желание большей части пациентов умереть в своей постели. Эти данные единодушны независимо от того, проводился ли опрос среди широкой публики или среди больных раком на последней стадии. Единственное исследование, по результатам которого родной дом не стал самым желанным местом ухода из жизни, проводилось в Британии, где больше пациентов, судя по всему, предпочитают умереть в действующем при больнице хосписе.