Ольга Демичева: Что со мной, доктор? Вся правда о щитовидной железе

Например, при весе 65 кг доза составит (2,3 × 65) 150 мкг в сутки.

При субклиническом гипотиреозе заместительная терапия левотироксином может быть назначена из расчёта 1,0 мкг/кг.

Вся доза назначается сразу, без постепенного увеличения. Во-первых, при беременности отсутствует время для манёвра, вмешиваться в ситуацию необходимо быстро. Во-вторых, молодые пациентки без сопутствующей тяжёлой сердечной патологии не нуждаются в постепенном увеличении дозы левотироксина.

Если беременность наступила у женщины, ранее принимавшей левотироксин по поводу гипотиреоза, то сразу после наступления беременности исходная доза должна быть увеличена в полтора раза, т. е. на 50 %.

Именно настолько возрастает потребность в тироксине при наступлении беременности.

Например, если до беременности компенсация гипотиреоза обеспечивалась дозой 100 мкг/сут., то при беременности суточная доза составит 150 мкг.

Сразу после родов доза левотироксина снижается до исходной (той, что была до беременности). Через 2 месяца проводится оценка ТТГ, чтобы убедиться, достаточна ли заместительная терапия, и при необходимости скорректировать дозу левотироксина.

После назначения и коррекции заместительной терапии проводится оценка её эффективности. Для этого через 2 недели после начала приёма левотироксина проводится исследование Т4 свободного. Именно Т4 свободного, а не ТТГ. Почему? Как мы знаем, ТТГ реагирует на изменения концентрации тироксина медленно. Приходится ждать 7–8 недель, чтобы достоверно оценить тиреоидную ситуацию. А ждать нам некогда, время работает против нас. Поэтому эффективность терапии левотироксином у беременных мы вынуждены контролировать по Т4 свободному, показатели которого уже через 2 недели после назначения заместительной терапии отразят клиническую ситуацию.

Цель – высоконормальный Т4 свободный в 1-м триместре и средненормальный во 2-м и 3-м триместрах. Если цель не достигнута, врач проводит коррекцию дозы, и через 2 недели Т4 свободный исследуется повторно.

Контроль ТТГ на фоне стабильной заместительной терапии проводится 1 раз в 7–8 недель.

Не забывайте, что при сдаче крови для исследования Т4 свободного таблетка левотироксина принимается после взятия крови. Для ТТГ и других тиреоидных показателей это правило не актуально.

С тиреотоксикозом у беременных приходится встречаться несколько реже, чем с гипотиреозом, но эта проблема несёт в себе не меньше рисков для плода, а также для будущей мамы и требует более пристального динамического наблюдения со стороны эндокринолога, поскольку не только заболевание, но и его лечение чревато серьёзными осложнениями.

Женщинам с тиреотоксикозом мы всегда рекомендуем пройти полное лечение до планирования беременности, чтобы не подвергать рискам себя и будущего ребёнка, если беременность наступит на фоне тиреотоксикоза.

Иногда тиреотоксикоз дебютирует непосредственно во время беременности. В этом случае, если беременность протекает нормально, врач может назначить небольшие дозы тиростатиков (препаратов, подавляющих синтез тиреоидных гормонов, о которых мы говорили, обсуждая лечение тиреотоксикоза).

Важно не перепутать физиологическое (нормальное) снижение ТТГ на ранних сроках беременности и его чрезмерное снижение, связанное с тиреотоксикозом.

Во втором случае, помимо снижения ТТГ, отмечается резкое повышение Т4 (более чем в полтора раза выше верхней границы нормы).

Оценивать значения Т3 у беременных нецелесообразно, так как этот показатель становится неинформативным из-за изменения свойств транспортных белков при беременности.

При манифестном тиреотоксикозе забеременеть не получится, но на фоне лечения, когда уже достигнут эутиреоз (нормальный уровень тиреоидных гормонов), беременность вполне возможна. Всегда просим женщин использовать контрацепцию, пока тиреотоксикоз не вылечен окончательно, но, увы, не все следуют рекомендациям врача. Если случилось так, что беременность наступила у женщины, получающей лечение тиростатиками (тиамазолом или пропилтиоурацилом), то, по желанию женщины, беременность сохраняется. При этом следует помнить, что тиростатики, особенно если доза их высока, могут проникать через плаценту и влиять на работу щитовидной железы плода. Поэтому для лечения тиреотоксикоза у беременных мы выбираем схемы, требующие минимальных доз тиростатиков (схема «блокируй», описанная в главе про тиреотоксикоз).