Валерий Кривецкий - Черепно-мозговая травма. Руководство

Практика показывает, что на основании только одних клиниконеврологических данных не всегда удается установить диагноз внутричерепной гематомы. Сложное сочетание общемозговых, очаговых полушарных, первичных и вторичных стволовых симптомов, менингеальных знаков затрудняет топическую диагностику компрессии головного мозга. Для того чтобы как можно раньше выявить и по возможности удалить гематому, необходимо в первые часы после травмы или поступления пострадавшего провести комплексное и всестороннее обследование.

Объем инструментальной диагностики зависит от состояния пострадавшего, наличия признаков дислокации мозга, наличия стволовых расстройств. Быстрое нарастание синдрома компрессии головного мозга вынуждает сужать объем инструментальной диагностики и делать выбор в пользу ранней операции.

Как только установлен диагноз внутригерепной гематомы, диагностигеские исследования прекращают и немедленно выполняют оперативное вмешательство.

Основной принцип проведения инструментальных исследований – от простого к сложному.

При трактовке краниограмм с зоной вдавленного многооскольчатого перелома можно связать расположение эпидуральной гематомы, особенно если одна из линий перелома проходит в проекции сосудистой борозды. Одним из достоверных признаков наличия внутричерепной гематомы в одном из полушарий мозга является смещение тени обызвествленной шишковидной железы в противоположную сторону. Такой рентгенологический симптом наблюдается примерно у одной четверти пострадавших.

Ведущим методом инструментальной диагностики внутричерепных гематом на этапе квалифицированной помощи является одномерная энцефалоскопия. Достоверность ее колеблется от 80 до 96 %. Дислокация срединных структур при битемпоральной локации более 3 мм позволяет заподозрить наличие фактора компрессии.

Проведение люмбалъной пункции с целью диагностики внутригерепной гематомы противопоказано. Извлечение даже небольших количеств ликвора (1 – 2 мл) у пострадавших с острыми внутричерепными гематомами ведет к снижению давления цереброспинальной жидкости в дистальных отделах ликворосодержащей системы. Это может привести к развитию или усугублению дислокации мозга с его вклинением.

Состояние ликвора и его давления для диагностики интракраниальных гематом практигеского знагения не имеет. Гематомы могут формироваться как при бесцветном, так и при окрашенном кровью ликворе, на фоне нормального, повышенного или даже пониженного давления.

На каротидных ангиограммах можно выявить бессосудистую зону в виде двояковыпуклой линзы при эпидуральных (рис. 13) и полулунной формы при субдуральных гематомах (рис. 14).

Рис. 13. Ангиограмма (артериальная фаза) пострадавшего с эпидуральной гематомой. Бессосудистая зона в форме двояковыпуклой линзы со смещением и прижатием ветвей средней мозговой артерии

Наиболее информативным методом диагностики интракраниальных гематом является выполнение компьютерной томографии головного мозга. На аксиальных срезах острые внутричерепные гематомы визуализируются в виде гиперденсных (повышенной плотности) образований в виде полулуния при субдуральных (рис. 15) и двояковыпуклой линзы при эпидуральных гематомах (рис. 16).

В тех случаях, когда не имеется возможности подтвердить диагноз ни каротидной ангиографией, ни данными компьютерной томографии, прибегают к последнему диагностическому приему и первому хирургическому – наложению диагностических фрезевых отверстий.

Рис. 14. Ангиограмма (артериальная фаза) пострадавшего с субдуральной гематомой. Бессосудистая зона, охватывающая конвекситальную поверхность полушария, смещение ветвей средней и передней мозговых артерий

Рис. 15. Компьютерная томограмма при субдуральной гематоме

Рис. 16. Компьютерная томограмма при эпидуральной гематоме