Елена Лялюкова - Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей

а) иррадиация в спину или правую лопатку;

б) тошнота, рвота;

в) нарушение стула.

2. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря.

3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы.

Римские критерии III (2006) уточняют определение первичной дисфункции желчного пузыря и предлагают рассматривать дисфункцию желчного пузыря как нарушение моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие начальных метаболических нарушений (насыщение желчи холестерином) или первичных нарушений моторики ЖП при отсутствии, по крайней мере, в начале, аномалий состава желчи. При этом должны присутствовать все нижеперечисленные критерии:

1) билиарная боль;

2) сохраненный желчный пузырь;

3) отсутствие камней в желчном пузыре, билиарного сладжа, микролитиаза, других органических болезней;

4) фракция выброса желчного пузыря менее 40 %;

5) отсутствие изменений в биохимическом анализе крови: нормальные показатели трансаминаз (АЛАТ, АСАТ), связанного билирубина и панкреатических ферментов (амилаза/липаза).

Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым функциональным расстройством желчного пузыря в соответствии с Римскими критериями III (2006) может быть представлен следующим образом (схема 1).

Схема 1. Диагностический алгоритм для пациентов

Клинические проявления дисфункции сфинктера Оддизависят от вовлечения в процесс той или иной его структуры. При изолированной дисфункции холедоха развиваются билиарные, при преимущественном вовлечении в процесс панкреатического протока – панкреатические, при патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли.

Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 мин и более, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев. При этом боль считается умеренной, если она нарушает активность пациента, и сильной – если требует приема лекарств для ее купирования. Боль провоцируется, как правило, внешними воздействиями (нарушение диеты, эмоциональные факторы, тряская езда).

Боль может сочетаться со следующими признаками:

1) начало после приема пищи;

2) появление в ночные часы;

3) тошнота и/или рвота.

При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. При панкреатическом – в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшается при наклоне вперед. При сочетанном типе – опоясывающая боль.

Однако оценка только клинических симптомов является недостаточной для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используется ряд скриннинговых и уточняющих методов, указанных выше.

Неинвазивные непрямые методы,позволяющие предположить наличие дисфункции сфинктера Одди, включают биохимические исследования: определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрасфераз, амилазы и липазы.

Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов во время не менее чем при 2 последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.

При УЗИ диагностическое значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, что свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Определенное значение имеет динамическое УЗИ диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку холецистокинина, увеличивающего холерез.

После пробного завтрака измерение холедоха проводят каждые 15 мин в течение 1 ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более, по сравнению с исходным, позволяет предположить наличие неполной обструкции холедоха, как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и органической патологии билиарной системы.

Для изучения изменения диаметра панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, это свидетельствует о нарушении его проходимости.