Елена Лялюкова - Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей

I. По этиологии:

А. Первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в 12-перстную кишку при отсутствии органических препятствий.

Б. Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.

II. По локализации:

А. Дисфункция желчного пузыря.

Б. Дисфункция сфинктера Одди.

III. По функциональному состоянию:

А. Гиперфункция.

Б. Гипофункция.

В соответствии с международным консенсусом по функциональным заболеваниям ЖКТ (Римские критерии III, 2006) выделяются следующие функциональные расстройства билиарного тракта:

Е 1– функциональные нарушения ЖП;

Е 2– функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди;

Е 3– функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди.

В соответствии с МКБ-10 дисфункции билиарного тракта могут быть отнесены к двум рубрикам: К 82.8 (дискинезия ЖП и пузырного протока) и К 83.4 (спазм сфинктера Одди).

В Римских критериях III отмечено, что нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата является причиной формирования клинической симптоматики. К клиническим критериям дисфункциональных расстройств билиарного тракта в соответствии с Римскими критериями III относятся эпизоды болей в эпигастрии/правом подреберье при обязательном присутствии всех нижеперечисленных характеристик:

1) продолжительность боли 30 мин и более;

2) боль повторяется с разными интервалами (не ежедневно);

3) боль нарушает дневную активность или требует обращения за неотложной помощью;

4) боль не облегчается дефекацией, позой, приемом антацидов;

5) отсутствуют органические заболевания, которые могут объяснить симптомы.

К дополнительным диагностическим критериям относится возможная связь боли с одним или несколькими симптомами:

1) с тошнотой и рвотой;

2) с иррадиацией в спину и/или в правую подключичную область;

3) пробуждением среди ночи.

Клиническая картина и лабораторно-инструментальные методы исследования при диагностике дисфункциональных расстройств билиарного тракта находятся в тесной взаимосвязи между собой, что и определяет их объединение в одном разделе клиники и диагностики.

Применяемые в практике диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта подразделяются на две группы:

1. Скрининговые:функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче, УЗИ, ЭФГДС. При дисфункции желчного пузыря эти показатели не имеют отклонений от нормы.

2. Уточняющие:УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди, ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди, гепатобилисцинтиграфия, рентгенологические исследования желчевыводящих путей (холецистография), медикаментозные тесты (с холецистокинином или морфином).

Первым этапом диагностики дисфункциональных заболеваний билиарного тракта должно быть исключение структурных изменений в желчном пузыре, холедохе, зоне сфинктера Одди, которые могут послужить причиной затруднения оттока желчи и сока поджелудочной железы.

У пациентов с дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови и моче, результаты ультразвукового исследования и ЭФГДС не имеют существенных отклонений от нормы.

Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря используется УЗИ до и после приема холецистокинетических пробных завтраков или внутривенного введения холецистокинина в дозе 20 мг на кг веса, а также холецистография с определением времени накопления радионуклидов в желчном пузыре и времени его опорожнения после введения холецистокинина.

Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря, обусловленной дискоординацией его функции:

1. Наличие болей билиарного типа (приступообразные боли в правом подреберье или в эпигастрии продолжительностью не менее 20 мин, сохраняющиеся в течение 3 мес. и более) в сочетании с одним и более следующих признаков:

а) иррадиация в спину или правую лопатку;

б) возникновение после приема пищи и в ночные часы;

в) тошнота, рвота.

2. Нарушение функции желчного пузыря.

3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы.

Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипофункцией его мышц:

1. Наличие длительных, нередко постоянных болей в правом подреберье, нередко в сочетании с одним или более нижеследующих признаков: