Алексей Мизин - Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы

С целью вовлечения более широкого круга специалистов, наблюдающих пациентов c заболеваниями периферических артерий, в 2004 году был инициирован еще один проект нового согласительного документа. Это консенсус создавался с широким международным участием, включая специалистов из Европы, Северной Америки, Азии, Африки и Австралии. Опубликован он был в 2007 году и известен как Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Artery Disease (TASC II). Целью этого документа было расширение количества использованных научных публикаций, создание удобного краткого формата (по сравнению с изданием 2000 года), сконцентрированного на ключевых моментах диагностики и ведения больных, обновление информации, основанной на новых публикациях и новейших руководствах. Термин КИНК предлагалось также применять к пациентам с ишемическими болями в покое, трофическими язвами или гангреной, возникшими в связи с доказанным окклюзионным поражением артерий. Он должен был использоваться только по отношению к пациентам с хронической ишемией, т.е. если признаки заболевания наблюдаются больше двух недель. Диагноз КИНК рекомендовано было подтверждать с помощью измерения ЛПИ, ПАД или Тс р О 2. Ишемической боли в покое должны соответствовать значения ЛАД ниже 50 мм рт. ст. или ПАД ниже 30 мм рт. ст. Если давление на уровне лодыжек превышало 50 мм рт. ст., то рекомендовалось искать иную причину боли, не исключая при этом КИНК. При наличии язвы или гангрены диагноз КИНК устанавливался при ЛАД менее 70 мм рт. ст. или ПАД менее 50 мм рт. ст. Однако в тексте документа указано:

«Важно иметь в виду, что в настоящее время нет полного согласия в отношении гемодинамических параметров, необходимых для диагностики КИНК» [28].

Критерии КИНК стали универсальными и для повседневной клинической практики и для клинических исследований. Как известно, резюме рекомендаций читают чаще, чем полный текст, поэтому объективные критерии, указанные в описательной части TASC II, потеряли свою значимость и стали восприниматься как дополнение. Эта тенденция, к сожалению, привела к большому шагу назад в развитии концепции КИНК с возвратом к первоначальному определению 1950-х годов, основанной только на клинических данных. И это весьма прискорбно, учитывая все усилия, предпринятые научным сообществом в течение последних двух десятилетий в области стандартизации объективного и воспроизводимого определения КИНК [5]. Таким образом, за последние 40 лет диагноз «Критическая ишемия нижних конечностей» широко и необоснованно применялся к гораздо более широкому кругу пациентов, чем первоначально предполагалось. Отчасти из-за этого чрезмерно широкого толкования термина КИНК попытки измерить и сравнить результаты различных вариантов лечения были проблематичными, в первую очередь, при реваскуляризации [9].

Термин «КИНК» в текстах анализируемых согласительных документов за последние пять лет (с 2011 по 2016 годы) имеет широкое толкование. Все варианты можно собрать в две условные группы. К первой группе относятся описания, глубоко анализирующие суть изучаемого патологического процесса, но не предлагающие строгих диагностических критериев:

• это терминальная стадия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, при которой стенозы или окклюзии магистральных артерий снижают перфузионное давление и питание тканей, что не позволяет поддерживать их целостность и добиваться заживления ран без реваскуляризации (сильная рекомендация) [5];

• это тяжелое проявление заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) характеризуется значительно сниженным кровотоком, ишемическими болью, изъязвлением, некрозом тканей и/или гангреной [6];

• это боль в конечности в покое и/или наличие трофических расстройств, обусловленные существенным снижением локального кровотока с угрозой ее потери в случае неадекватного или неэффективного лечения в течение 6 месяцев [8];

• термин КИНК подразумевает, что существует определённое пороговое значение кровотока ниже которого перфузия конечности недостаточна и без реваскуляризации конечность будет потеряна, точный уровень дефицита перфузии, который определяет «критическую ишемию» неизвестен [9];

• принято международное определение СДС: это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (IWGDF), пациенты с СДС и признаками поражения артерий нижних конечностей рассматриваются как пациенты с КИНК, которая создаёт угрозу потери конечности в ближайший период после ее возникновения [15].