Алексей Мизин - Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы

В 1990 году специалисты нескольких европейских медицинских сообществ и рабочих групп прокомментировали исходный документ и предложили дальнейшие улучшения. Они достигли соглашения на совместном заседании в небольшом городе Рюдесхайм в Германии в апреле 1991 года. В 1992 году был опубликован пересмотр первого европейского консенсуса, который получил название Второй европейский консенсус по КИНК (Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia). Определение, предназначенное для клинической практики, описано следующим образом:

«Хроническая КИНК у пациентов с сахарным диабетом и без него определяется одним из следующих двух критериев: упорно повторяющиеся ишемические боли, требующие регулярного адекватного обезболивания в течение более чем двух недель, с ЛАД ≤ 50 мм рт. ст. и/или ПАД ≤ 30 мм рт. ст.; наличие язвы или гангрены стопы или пальцев ног с ЛАД ≤ 50 мм рт. ст. или ПАД ≤ 30 мм рт. ст. Уровень ЛАД в 50 мм рт. ст. рекомендуется, потому что это позволяет включить большинство пациентов, имеющие боли в покое или язвы, которые без реваскуляризации не будут излечены» [25].

Также в этом консенсусе было предложено более точное описание типа и тяжести КИНК необходимое для разработки клинических исследований и публикации отчетов о них. Для этого в дополнение к приведенному выше определению было рекомендовано:

• выполнять артериографию для определения анатомии поражения артерий нижних конечностей;

• определять ПАД у всех пациентов, включая тех, кто не страдает сахарным диабетом;

• количественно оценивать локальную микроциркуляцию в ишемизированной области (например, с помощью капиллярной микроскопии, лазерной допплерфлоуметрии, Тс р О 2) [25].

Определение второго консенсуса также было подвергнуто критике. Тем не менее, эти критерии были хорошо восприняты сосудистыми хирургами. В 1997 году опубликован пересмотр стандартов SVS/ISCVS [26]. Критерии остались теми же. В пояснениях было указано:

«Выбранные уровни давления следует признать произвольными, и, вероятно, ни один уровень не позволяет точно отделить категории, но все-таки они имеют рациональную основу. Применение одних и тех же критериев, как для болей в покое, так и для трофических нарушений может быть и проще, однако не позволит оценить разницу между уровнем перфузионного давления, необходимого для сохранения интактной ткани и купирования ишемической боли в покое, с одной стороны, и дополнительного кровообращения для заживления дефектов тканей стопы с другой», «абсолютный уровень ЛАД лучше определяет степень хронической ишемии, потому что это фактическое перфузионное давление, что критически важно. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) может представлять из себя широкий спектр абсолютных значений АД на стопе» [26].

Большая заинтересованность европейских и североамериканских коллег привели к созданию совместного проекта. В 1996 году начала свою деятельность исследовательская команда Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC) working group под руководством известных специалистов J. Dormandy и R. B. Rutherford. В 2000 году был опубликован итоговый документ Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC), в котором были предложены гемодинамические критерии, остающиеся практически неизменными до настоящего времени. Рекомендации были основаны на тщательном и детальном анализе имеющейся литературы всех основных европейских и североамериканских публикаций. В документе было отмечено:

«Проблема точного определения КИНК состоит в невозможности проспективно оценить вероятность потери конечности при разных нарушениях гемодинамики в ее дистальных отделах. Если использовать очень жесткие критерии, тогда мы потеряем значительную группу пациентов, которым реваскуляризация могла бы помочь. Если трактовать термин чересчур широко, смысл термина начинает теряться, т.к. одни и те же лечебные мероприятия мы должны использовать у слишком клинически разнородной группы пациентов. Вторая проблема с предыдущими определениями заключается в том, что разделение пациентов с КИНК на подгруппы является произвольным и поэтому практически бесполезным в ведении отдельных пациентов» [27].

Этот консенсус также, как и описанные выше документы, рекомендовал разделять термин для клинических и исследовательских целей. В первом случае термин КИНК распространялся на всех пациентов с хронической болью в покое, язвами или гангреной, обусловленными объективно доказанным облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей. Для клинических исследований, отчетов и публикаций эти состояния (имеется ввиду высокая вероятность больших ампутаций в течение ближайших 6—12 месяцев, если реваскуляризация не выполнена) предлагалось подтвердить следующими критериями: ЛАД <50—70 мм рт. ст. или снижение ПАД <30—50 мм рт. ст. или снижение Тс р О 2<30—50 мм рт. ст. [27].