Н. Павлова - Госпитальная педиатрия - конспект лекций

При лечении перитонеальным диализом и гемодиализом в комплексной терапии острой почечной недостаточности летальность снизилась до 20–30 %, редко отмечается исход в хроническую почечную недостаточность, а также развитие ОПН на фоне хронической почечной недостаточности.

Преренальная острая почечная недостаточность Этиология. К нарушению почечного кровотока приводит дегидратация, гиповолемия, гемодинамические нарушения. Обследования.

1. При сборе анамнеза и физикальном обследовании можно выявить признаки дегидратации, гиповолемии, шока, снижение сердечного выброса.

2. Измеряют АД и ЦВД, вводят мочевой катетер, для того чтобы оценить диурез, что свидетельствует о выраженной олигурии, также можно получить мочу для исследования на общий анализ мочи с определением осмолярности, уровня натрия, калия, креа-тинина. После этого катетер нужно удалить.

Диагноз преренальной ОПН устанавливается на основании уровня натрия в моче менее 15 мэкв/л, экскретируемой фракции натрия (ЭФ№) меньше 1 %. ЭФ№ = (Na+ мочи / Na+ плазмы) / (креатинин мочи / креатинин плазмы) х 100 %. Индекс почечной недостаточности (ИПН) < 1 %, ИПН = Na + мочи / (креатинин мочи /креатинин плазмы) х 100 %. Отношение мочевина мочи / мочевина плазмы > 10, креатинин мочи / креатинин плазмы > 40, осмолярность мочи > 500 мосмоль/кг. Уровень калия в моче – не менее 40 мэкв/л. Регидратационная терапия увеличивает диурез и ОЦК. СКФ увеличивается при улучшении сердечной деятельности.

Лечение преренальной ОПН направлено на восстановление перфузии и функции почек.

1. Катетеризацию вены назначают для введения лекарственных средств. Иногда необходим мониторинг ЦВД.

2. Восстанавливают ОЦК.

3. Если после восстановления ОЦК сохраняются олигурия, анурия, назначают маннитол – 20 %-ный раствор в дозе 0,5 г/кг, внутривенно в течение 10–20 мин, а в последующем диурез должен увеличиться на 6 мл/кг, если этого не происходит, введение ман-нитола прекращают.

4. После восстановления ОЦК вводят пробную дозу фуросе-мида, 1 мг/кг внутривенно.

5. Если сохраняется значительная олигурия или анурия, необходимо исключить паренхиматозную или постренальную ОПН.

Ренальная (паренхиматозная) ОПН

Этиология. Длительное выраженное снижение почечной перфузии в анамнезе говорит об остром канальциевом некрозе. Другими причинами паренхиматозной острой почечной недостаточности может быть гломерулонефрит, злокачественная артериальная гипертония, гемолитико-уремический синдром, уратная нефро-патия и васкулит.

Обследование и диагностика. Сначала исключают пререналь-ные и постренальные причины ОПН.

1. До проведения инвазивных диагностических вмешательств обязательно стабилизируют состояние больного.

2. Оценивают функцию почек.

Для паренхиматозной ОПН характерны следующие признаки:

1) отношение креатинин мочи/креатинин крови < 20;

2) осмолярность мочи ниже 350 мосмоль/кг;

3) уровень натрия мочи выше 40 мэкв/л, ЭФ№ > 3 %, ИПН > 1 %;

4) сцинтиграфия почек оценивает почечный кровоток, функцию почек, также с помощью этого метода можно исключить кортикальный некроз почек, УЗИ позволяет исключить обструкцию мочевых путей.

Лечение. Если тяжелая олигурия или анурия вызвана поражением почек, немедленно удаляют мочевой катетер. Взвешивают больного 2 раза в сутки. Измеряют объем вводимой и выделяемой жидкости. При водно-электролитный балансе в отсутствие отеков и гипергидратации количество вводимой жидкости и электролитов рассчитывают вместе с диурезом и скрытые потери воды. Калорийность питания должна быть максимальной; парентеральное питание используют только при невозможности обычного, При парентеральном питании больному в периферическую вену можно вводить 10–15 % глюкозы, в центральную – до 30 %. После восстановления диуреза потери воды и электролитов с мочой необходимо возмещать инфузионными растворами. При потере калия возмещают до нормализации уровня в плазме.

1. Если уровень калия в плазме 5,5–7,0 мэкв/л, необходимо вводить полистиролсульфонат натрия в растворе сорбитола 1 г/кг внутрь, вводят каждые 4–6 ч до снижения уровня калия в плазме При выведении калия выводится натрий и может развиться ги-пернатриемия.

2. При уровне калия в плазме более 7 мэкв/л появляются характерные изменения на ЭКГ, немедленно принимают следующие меры, следя за ЭКГ:

1) вводят 10 %-ный раствор глюконата кальция в дозе 0,5–1 мл/кг в/в в течение 5—10 мин;

2) вводят бикарбонат натрия в дозе 2 мэкв/кг внутривенно струйно в течение 5—10 мин.