Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Если спленэктомия сопутствует экстирпации желудка, то короткие артерии и левую желуд очно-сальниковую артерию при мобилизации селезенки не перевязывают.

Особенности ассистирования при удалении большой селезенки обусловлены ее объемом и массой. Объем требует расширения доступа, энергичного разведения раны. Он затрудняет подход к органам и связкам, над которыми селезенка как бы нависает, прикрывая их, что существенно усложняет ее мобилизацию. При этом ассистент должен не только отводить прилежащие органы, но и смещать саму селезенку влево и под диафрагму, где она и так выполняет все свободное пространство. Такое смещение небезопасно в отношении повреждения сосудов, имеющих значительный калибр, особенно при портальной гипертензии.

Увеличение массы селезенки требует от ассистента все время поддерживать ее в ходе мобилизации, не оставляя на естественных связях, которые рвутся тем вероятнее, чем ближе к концу подходит выделение органа.

Экстирпация увеличенной селезенки требует участия двух ассистентов.

При выраженном перисплените мобилизация селезенки, плотно сращенной с заднебоковой и диафрагмальной брюшиной, особенно при васкуляризованных спайках, намного усложняет операцию. Сращения при их разъединении кровоточат, капсула селезенки рвется, поэтому все доступные перевязке сосуды, особенно короткие артерии желудка и левую желудоч-но-сальниковую артерию, лучше всего перевязать до отделения селезенки от париетальной брюшины. В этих условиях ассистент должен обеспечить хирургу возможность работать в глубине при малоподвижной селезенке, не смещаемой вправо и вниз.

Если часть сращений удается пересечь под контролем зрения, а васкуляризованные участки коагулировать, то основную массу сращений обычно разъединяют тупо. При этом часть капсулы может остаться на париетальной брюшине или часть брюшины - на поверхности селезенки.

В том и другом случае этот этап операции не проходит бескровно. Ассистент должен быть готов сразу же затампони-ровать кровоточащую поверхность ложа селезенки и, укрыв салфеткой поверхность самой селезенки, подхватить ее в руки, как рожденного младенца, и удерживать так до пересечения "пуповины", которой в данном случае является селезеночная ножка.

После спленэктомии целесообразно дренировать ложе селезенки.

В хирургическом отношении поджелудочная железа является наиболее опасным органом живота, что связано не столько с ее топографией по отношению к крупным сосудам и с собственной васкуляризацией, сколько с угрозой развития тяжелого панкреатита при малейших, часто незамеченных повреждениях ее ткани. Это приводит к катастрофическому исходу, казалось бы, удачных сложных радикальных операций не только на самой железе, но чаще всего на желудке-при раке или при низкой дуоденальной язве. Справедливо говорят, что, как и по отношению к королеве, не только касаться, но и косо смотреть на поджелудочную железу опасно. Кроме того, сама железа, не имеющая плотной макроскопической капсулы, не всегда легко на глаз дифференцируется от окружающей жировой клетчатки, особенно при рубцовых изменениях, а ткань ее является весьма хрупкой.

Эти обстоятельства предъявляют серьезные требования к оперативной технике, в том числе и к ассистенту, который при операциях на самой железе и на прилежащих к ней органах и тканях должен соблюдать следующие общие правила:

- накладывать лигатуры следует как можно дальше от видимой границы железы;

- не следует смещать железу крючком или зеркалом;

- без необходимости не следует пальпировать железу;

- при любом подозрении на повреждение железы в ходе операции следует обратить на это внимание хирурга;

- гемостаз в тканях, прилежащих к железе, во избежание распространения на нее гематомы должен быть особенно тщательным;

- затягивая швы на железе, следует учитывать хрупкость ее ткани;

- к месту повреждения железы или к линии швов следует подвести дренаж, а в послеоперационном периоде назначить терапию, снижающую ее ферментативную активность.

По тем же причинам, какие указаны в гл. 9, здесь не будут рассматриваться наиболее сложные специализированные операции.

Повреждения поджелудочной железы.Ассистирование при травме поджелудочной железы складывается из общих правил, но имеет и некоторую специфику.

При ревизии железы ассистент должен показать ее хирургу "на просвет":