Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Ассистирование при этих операциях на различных по своей функции органах, расположенных в глубине труднодоступных верхних отделов брюшной полости, имеет некоторые сходные черты, обусловленные их топографией, и потому оно описано в общей главе.

Наиболее частая операция - удаление селезенки при ее травме, портальной гипертензии, болезнях кроветворной системы и поражении селезенки воспалительным процессом. Тем не менее находят свое место и сберегательные операции при повреждениях селезенки.

Зашивание поврежденной селезенки.В связи со своей функцией и зависящей от нее структурой селезенка, по-видимому,- самый кровоточивый орган брюшной полости. Это обстоятельство и хрупкая, мгновенно прорезывающаяся пульпа, заключенная в тонкую, легко рвущуюся капсулу, а также высокое давление в магистральных сосудах селезенки не дают уверенности в надежности гемостаза при наложении швов, затянуть которые посильнее нельзя. Также нельзя прошить и перевязать отдельные сосуды на поверхности раны селезенки, так как обильное кровотечение наблюдается изо всей поверхности. Обычный шов селезенки вблизи ее ворот практически бесперспективен. Можно рассчитывать на успех такого зашивания только вблизи края и полюсов селезенки. В какой мере оказывается полезным использование лазерного скальпеля, иных термических воздействий и специальных клеев при этой операции, я не знаю.

Зашивание повреждений селезенки должно осуществляться только большой атравмэтической иглой, лучше с мононитью, так как крученая нить может вызвать дополнительное повреждение ткани в лигатурном канале. Целесообразным приемом, позволяющим усилить давление нити на селезенку, распределив его по большей площади, и предотвратить прорезывание, является подкладывание под внешние участки шва какого-либо материала - большого сальника, фасциальной пластинки, листка париетальной брюшины. Не лишено резона вкладывание в раневую щель лоскута из большого сальника - свободного или на ножке, который может пластично выполнить все ее неровности и обеспечить полное прилегание тканей без пустот. Ушивание патологически измененной селезенки нецелесообразно.

Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:

- подведение отграничивающих салфеток, отстранение реберной дуги влево, желудка вправо и ободочной кишки вниз;

- постоянная аспирация крови, обеспечивающая хорошую видимость раны; однако удалять свертки, образующиеся на ее поверхности, не следует;

- удерживание в расправленном состоянии сальника, вкладываемого в раневую щель, и "подложки" под внешние участки швов как во время прокалывания их иглой, так и, особенно, при затягивании нити;

- очень осторожное затягивание швов только до соприкосновения сближаемых тканей.

Перед завершением операции ассистент вместе с хирургом должен убедиться в надежности гемостаза. При сомнениях в эффективности шва селезенку следует удалить.

Спленэктомия.Операция значительно усложняется при спленомегалии и, особенно, при перисплените. Доступ зависит именно от наличия или отсутствия этих факторов, а также от конституции пациента. Неизмененную селезенку при травме у худощавых больных легко удалить из срединного разреза. Лучший доступ дает косой разрез вдоль реберной дуги. При значительном увеличении селезенки может потребоваться разрез в десятом межреберье, продолженный на брюшную стенку.

Задачи ассистента при типичной спленэктомии:

- обеспечение доступа и видимости, как и при наложении швов на орган;

- помощь при мобилизации селезенки и перевязке сосудов, кроме коротких артерий желудка и самой ножки,- обычная;

- при перевязке коротких артерий желудка ассистент должен тщательно отводить дно желудка вправо, следя за тем, чтобы стенка не попала в лигатуру, что влечет за собой образование большого дефекта; при этом он не должен сильно тянуть за желудок, так как это ведет к разрыву не только сосуда с образованием большой субсерозной гематомы, но и к повреждению стенки; гематома же при повреждении коротких сосудов распространяется не только на желудок, но и на селезеночную ножку;

- для перевязки селезеночной ножки, связанной с хвостом поджелудочной железы, хирург обычно подводит под ножку палец левой кисти; при этом ассистент смещает мобилизованную селезенку вправо, отворачивая ее на пальце хирурга и обнажая заднюю поверхность ножки, где отчетливо видны и сосуды, и ткань хвоста поджелудочной железы, что дает возможность раздельно и последовательно перевязать селезеночную артерию и вену; наложение зажима Федорова на селезеночную ножку целесообразно только на "уходящую" ее часть - в воротах органа; при лигировании селезеночной ножки ассистент следит, чтобы в нее не попадала ткань поджелудочной железы.