Н. Корнилов - ТРАВМАТОЛОГИЯ

Правильная и быстрая диагностика - залог успешного лечения. Ориентировочный диагноз определяют по сведениям, которые сообщают о месте происшествия очевидцы при вызове скорой помощи. Основой для такого диагноза служат обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и явные повреждения, которые может выявить неспециалист. Более точные сведения сообщают работники ГАИ, милиции, медработники. Предварительный диагноз (догоспитальный) устанавливает врач бригады скорой помощи и травматолог поликлиники или травмпункта. Главным в этом диагнозе является определение опасных для жизни повреждений или повреждений, которые могут дать опасные осложнения. Направленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме.

Общий вид больного, его двигательная активность, психическое состояние сразу же ориентируют врача в тяжести повреждения. Выяснение механизма травмы и продолжительность посттравматического периода определяют тактику обследования пострадавшего. При изолированной нетяжелой травме врач имеет возможность подробно ознакомиться с анамнезом: как упал, как лежал, что почувствовал, смог ли самостоятельно встать и т. д. Хороший контакт с пострадавшим, который четко локализует свои жалобы, значительно облегчает постановку диагноза.

При тяжелой политравме, сопровождающейся нарушением сознания, диагностическое обследование осуществляют одновременно с оказанием этапной помощи, реанимацией и лечением. Несмотря на многообразие сочетаний различных поражений, в клинической картине тяжелой политравмы можно выделить несколько основных поражений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего. '

При множественных травмах кровопотеря является одной из основных причин травматического шока. Если у пострадавшего не удается быстро установить причину низкого уровня артериального давления, то следует прежде всего думать о скрытом кровотечении, источником которого чаще всего являются повреждения селезенки и печени (внутрибрюшное кровотечение), переломы костей таза (забрюшинное кровотечение), повреждение межреберных артерий при переломе ребер (внутриплевральное кровотечение), переломы бедра и голени (внутритканевое кровотечение). У пострадавших с обширным размозжением мышц, с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит) угрожающая жизни гиповолемия может быть результатом скопления крови и потери плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков.

Отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных состояний является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Выраженные расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах ребер (особенно при образовании реберного клапана), при ушибах легких, при пневмо- и гемотораксе.

При повреждении головного мозга для клинической картины характерны длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые симптомы проявляются в форме крайних изменений: тахикардия, брадикардия, артериальные гипер- или гипотензия (в связи с сопутствующей кровопотерей). Особой пестротой клинических форм характеризуются расстройства дыхания: от полной остановки и грубых нарушений ритма до центральной гипер- и гиповентиляции с резким учащением или урежением частоты дыхания (ЧД). Терминальные расстройства вентиляции в тяжелых случаях связаны либо с первичным разрушением ствола головного мозга, либо со вторичным его сдавлением гематомой или отеком. При гипервентиляции центрального происхождения быстро развивается гипоксия с ее отрицательным влиянием на гемодинамику и обменные процессы. При гиповентиляции возникают опасные расстройства сердечной деятельности (вплоть до асистолии) в связи с гиперкапнией и гипоксемией. Центральным расстройствам дыхания, как правило, сопутствуют периферические, связанные с нарушением проходимости воздухоносных путей.

Длительная (более суток) утрата сознания, арефлексия, отсутствие самостоятельного дыхания, паралитическое расширение зрачков, электрическое «молчание» головного мозга обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в клетках головного мозга, о «мозговой смерти». Гибель мозга может быть обусловлена сдавлением его гематомой или отеком. Признаками нарастающего внутричерепного давления являются прогрессирующее ухудшение общего состояния пострадавшего, углубление мозговой комы, расстройств дыхания и гемодинамики, нарастание ригидности мышц шеи и спины, увеличение давления спинномозговой жидкости. У пострадавших в алкогольном опьянении признаки черепно-мозговой травмы могут не укладываться в типичную клиническую картину. Однако объяснять тяжесть состояния больных с политравмой одним лишь алкогольным опьянением (отравлением) - грубая ошибка.