А.П.Ромоданов Array - НЕЙРОХИРУРГИЯ

Зоны иррадиации боли в нижнюю конечность имеют различную топографию и почти всегда носят отчетливый моно- или бирадикулярный характер. Обычно определяются узкой полосой с довольно ясными границами, реже расплывчаты. Иррадиация боли в область пятки или по наружному краю стопы чаще всего является следствием поражения корешка S1. Распространение боли на область тыла стопы, I-II пальцев указывает на сдавление корешка L5. Иногда вслед за этим остро развивается парез стопы.

Вторым по важности симптомом является расстройство чувствительности в зонах иннервации пораженных корешков в виде парестезий, гипестезии или анестезии. Обычно дерматом корешка по чувствительным расстройствам определяется значительно четче, чем по иррадиации боли. Изредка при сдавлении выпятившимся диском корешков L4 или L5 возникает синдром поражения спинного мозга на уровне конуса. Это бывает в тех случаях, когда данный отдел кровоснабжается не спинномозговой ветвью (артерия Адамкевича), а артерией корешка L4 или L5 (Депрож - Готтерона; синдром, вызванный ее сдавлением, носит такое же название).

При осмотре обращает на себя внимание наличие характерного сколиоза (гомо- или гетеролатерального, реже-альтернирующего), чаще-уплощение физиологического лордоза в поясничном отделе. Искривление позвоночника происходит в противоположную сторону, что способствует ослаблению компрессии корешка, уменьшению боли и чувства онемения. Почти всегда отмечается напряжение длинных мышц спины в поясничном отделе. Оно может быть одинаковым с обеих сторон, однако чаще преобладает на одной стороне, обычно на стороне боли. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночного столба, боль при движении являются почти постоянными симптомами заднего смещения диска. Чаще всего затруднено сгибание и разгибание туловища, боковые наклоны ограничены больше в сторону боли.

При пальпации определяется болезненность остистых отростков позвонков L4-L5 и S1, а также паравертебрально на стороне поражения, нередко боль иррадиирует в нижнюю конечность. Наблюдаются изменения рефлексов. Для поражения корешка L4 характерно изменение коленного рефлекса, чаще всего выпадение, реже - повышение. Снижение пяточного рефлекса встречается при поражении корешков L5 и S1, однако полное выпадение рефлекса бывает только при поражении S1.

Двигательные нарушения проявляются парезами длинных разгибателя и сгибателя большого пальца, длинного разгибателя пальцев. Парезы мышц имеют значение для топической диагностики: снижение силы разгибателей характерно для сдавления корешка L5, парез сгибателей - для поражения S1. При длительном сдавлении корешков спинномозговых нервов может возникать атрофия мышц на стороне поражения, более заметная в области голени и стопы (иногда только стопы за счет поражения короткого разгибателя пальцев).

Положительный симптом Ласега - один из наиболее постоянных симптомов при заднем смещении дисков нижних поясничных и первого крестцового позвонков.

Для диагностики поражения дисков поясничного отдела определенное значение имеет исследование ликвородинамики и состава спинномозговой жидкости. При заднесрединном смещении с синдромом сдавления конского хвоста обычно выявляются та или иная степень нарушения проходимости подпаутинного пространства и белково-клеточная диссоциация.Боковые смещения дисков ликвородинамическими нарушениями обычно не сопровождаются, в жидкости в этих случаях может определяться небольшая белково-клеточная диссоциация.

Рентгенологически выделяют прямые и косвенные симптомы поражения дисков. К первым относятся облаковидная тень или точечные обызвествления выпавшего студенистого ядра, разрыв фиброзного кольца, обнаруживаемый в виде линейных просветвлений в диске. Косвенными симптомами являются задние и заднебоковые остеофиты тел позвонков, уменьшение высоты диска, сглаженность, вытянутость и заостренность краев, клювовидные и скобообразные костные разрастания по передней, боковым, редко по задней поверхности тел позвонков; неровность, уплотнение и склероз замыкающих пластин, обызвествление связочного аппарата и фиброзного кольца, нарушение взаимоотношений тел позвонков при функциональных пробах, изменение статики позвоночника, выправление физиологического лордоза, угловой сколиоз, кифоз, сужение межпозвоночных отверстий, внутрипозвоночные хрящевые узлы, деформирующий артроз межпозвоночных суставов.