А.П.Ромоданов Array - НЕЙРОХИРУРГИЯ

Межпозвоночные диски представляют собой фиброзно-хрящевые прокладки, расположенные между телами позвонков. Они состоят снаружи из фиброзного кольца, в центре - студенистого ядра и двух хрящевых пластинок, расположенных между телами позвонков, которые как бы соединяют их. Межпозвоночные диски выполняют роль связок и суставов, являются буферами, смягчающими осевую нагрузку на позвоночный столб. Для межпозвоночных дисков, прежде всего хрящевых пластинок, характерны рано возникающие признаки изнашивания: хрящевая пластинка становится тоньше, в ней образуются трещины, через которые массы студенистого ядра проникают в ткань тела позвонка. В последующем они превращаются в хрящ с образованием хрящевого узелка (грыжа Шморля), который обычно клинически не проявляется и лишь свидетельствует о неполноценности межпозвоночного диска.

С возрастом возникают структурные изменения и в студенистом ядре, в нем уменьшается содержание воды, что влечет за собой потерю его основной функции равномерного распределения осевой нагрузки на фиброзное кольцо в поперечном направлении. В кольце появляются участки размягчения, щели, трещины, которые распространяются радиально (от центра к периферии), главным образом кзади и по направлению к межпозвоночному отверстию. В конечной стадии дегенерации межпозвоночный диск прорастает соединительной тканью, которая почти неподвижно скрепляет тела позвонков. В ряде случаев, наоборот, дегенеративные изменения приводят к нарушению прочности соединения позвонков, происходит смещение их по отношению друг к другу - спондилолистез.

Дегенеративные процессы в дисках часто сопровождаются реактивными изменениями в губчатой структуре тел позвонков, появлением краевых костных разрастаний, склерозирования хрящевой ткани. Совокупность дегенеративных изменений в дисках и реактивных процессов в телах позвонков носит название остеохондроза - прогрессирующее заболевание, обусловливающее разрушение всех анатомических элементов диска и приводящее обычно (через определенный промежуток времени) к фиброзному анкилозу тел смежных позвонков.

Встречаются формы патологии межпозвоночных дисков, при которых дегенеративные изменения ограничиваются в основном поражением фиброзного кольца. Выпячивание тканей фиброзного кольца приводит к отрыву его наружных волокон от края тела позвонка, раздражению продольных связок с последующим обызвествлением их и образованием остеофитов (спондилез). Задние остеофиты могут вызывать сдавление корешков спинномозговых нервов. Разрастание и обызвествление суставных поверхностей суставных отростков позвонков в местах наибольших нагрузок формируют спондилоартроз. В ряде случаев в результате разрыва или растяжения дегенеративно измененных волокон фиброзного кольца происходит смещение элементов диска - переднее или заднее. В связи с тем что задняя продольная связка менее прочна, чем передняя, смещение диска происходит чаще кзади латерально в сторону межпозвоночного отверстия, реже-по средней линии. Передним смещением дисков обычно не придается большого значения, так как они клинически ничем себя не проявляют.

Смещение диска без прорыва фиброзного кольца обозначают термином «протрузия» диска. В тех случаях, когда прорыв фиброзного кольца сопровождается выходом за его пределы части дегенеративно измененного студенистого ядра, говорят о пролапсе или смещении диска. Наиболее часты смещения дисков между позвонками L4-L5 и L5-S1, поскольку на них приходится наиболее интенсивная статодинамическая нагрузка. В грудном отделе смещение дисков встречается редко.

Клиническая картина при поражении межпозвоночных дисков обусловливается не только непосредственным воздействием элементов смещенного диска на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов, но и сложными изменениями, которыми являются венозный застой, отек корешков и окружающих их мягких тканей. Поэтому нередко инфекция или незначительная травма усугубляет патологическое состояние и обостряет до того скрыто протекающий процесс, т. е. как бы играет роль этиологического фактора.

Патология межпозвоночных дисков в пояснично-крестцовом отделе встречается наиболее часто. Задние смещения диска могут быть срединными и латеральными. Поскольку средняя часть задней продольной связки прочнее боковых, то чаще всего диск смещается латерально к выходу корешка из твердой оболочки и сдавливает его. Основной жалобой при задних смещениях диска является боль. Лишь в редких случаях на первый план выступают другие расстройства. Обычно боль локализуется в пояснично-крестцовой области и иррадиирует в нижние конечности. Заболевание в одних случаях начинается исподволь, постепенно, в других - остро, неожиданно, с появлением резкой боли, которая может нарастать в течение нескольких часов, дней. Помимо постоянной боли, при резком движении, наклоне туловища, в момент поднятия тяжести возможно появление стреляющей острой боли, ощущаемой как прохождение электрического тока (люмбаго), с распространением на нижнюю конечность по ходу иннервации пораженного корешка. Характерно усиление боли при кашле, натуживании, что объясняется повышением давления в подпаутинном пространстве. В положении лежа и в вынужденной позе боль может уменьшаться.