Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Когда возникают сомнения, следует проверить устойчивость решения больного, задав ему тот же вопрос через некоторое время. Если больной каждые несколько часов меняет свой выбор, это обычно показывает, что его способность принимать решения серьезно нарушена.

Что касается способности рационально использовать информацию, то она может страдать из-за значительного ослабления внимания, интеллекта или памяти. Эти способности больного нужно с самого начала проверить, попросив его пересказать своими словами услышанное от врача. Естественно, от последнего требуется четкое изложение необходимых фактов. Следует также убедиться в том, что больной понимает, на что он собственно согласен; для этого надо спросить, что по его мнению произойдет, когда он даст согласие. Умение больного правильно оценивать ситуацию и ее последствия проверить труднее, однако вопросы типа какая у вас болезнь? или в чем вы видите смысл операции? часто помогают выявить людей со слабой способностью принимать решения.

Уровень оценки ситуации и ее последствий можно сначала уточнить, просто спросив больного, что сильнее всего повлияло на его решение прибегнуть (или не прибегать) к данному типу медицинского вмешательства. Если больной приводит доводы типа хочу избавиться от боли или эта операция слишком опасна, стало быть он адекватно оценивает ситуацию [10].

Оценить способность больного принимать решения бывает порой очень трудно, и в случае сомнений врачу может потребоваться консультация с коллегами или даже с юристами. Когда же такая способность налицо, а обычно так и бывает, полезно применить метод, известный как анализ суждений.

Анализ суждений помогает разобраться в ситуации, когда понять решение больного трудно. Выделяют два широко распространенных типа нарушений процесса построения суждений, и врач обязан их распознавать [11].

Во-первых, возможны случаи, когда выбор, который делает больной в данный момент, не соответствует его прошлому поведению или известным его взглядам. Женщина, требующая амниоцентеза для определения, нет ли у плода болезни Дауна, но в то же время выступающая за полное запрещение абортов, может либо чрезмерно полагаться на благоприятный прогноз, либо не замечать своей непоследовательности. Часто справиться с такой непоследовательностью в принятии решений помогает простое разъяснение: С одной стороны, вы настаиваете на амниоцентезе, а с другой — не собираетесь делать аборт, если обнаружится болезнь Дауна. Объясните, пожалуйста, ход ваших мыслей. Вопросы такого типа способны заставить больного пересмотреть свои выводы. В конечном итоге больные имеют полное право быть нелогичными и рожать детей с болезнью Дауна, однако врач обязан распознавать неоднозначные ситуации, не идти на поводу у больного, а стараться помочь ему принять внутренне непротиворечивое решение.

Вторая обычная причина неверных суждений связана с особенностями психического состояния больного, мешающими ему должным образом сосредоточиться на принятии решения. Тревога и депрессия — широко распространенные причины рассеянности и неадекватных оценок. Хотя эти состояния обычно не делают больного неспособным принимать решения (и не должны считаться критериями его некомпетентности), они могут мешать ему слышать сказанное врачом, обдумывать информацию и составлять свое суждение. Когда налицо проблемы, обусловленные эмоциональными факторами, часто полезнее отложить вопрос об окончательном решении и обратить внимание на психическое состояние больного. Коррекция тревожного-депрессивного состояния поможет больному сосредоточиться и в полной мере использовать свои способности делать выбор.

Согласно методу анализа суждений, способность больного осмысливать информацию тесно связана с тем, как и когда она ему сообщается. Женщина, только что узнавшая, что у нее рак молочной железы, обычно не готова к немедленным решениям. Для осознания новой реальности и последующего выбора необходимо время.

Когда решения больного кажутся бессмысленными, нужно удостовериться, что он правильно понял информацию. Для этого недостаточно просто повторить ему основные сведения — необходимо выяснить, что мешает человеку их воспринять и осмыслить. Часто больному можно помочь вопросами типа что, по-вашему, будет дальше? или чего вы больше всего боитесь?. Такие вопросы нередко позволяют понять, что именно пугает больного и не дает воспринять услышанное.