Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

2/5 — 2/5

Этот расчет показывает, что для получения одного дополнительного благоприятного результата нужно использовать данный метод у пяти больных. Расчет применим для сравнения разных методов лечения или для сопоставления пользы выбранного метода с его опасностью'.

'Когда эти числа используют для сравнения разных методов лечения, следует учитывать, что продолжительность применения разных методов в экспериментах могла быть неодинаковой. Однако если известно, сколько длилось лечение в каждом случае, это несоответствие удается учесть, взяв сравнимую основу для сопоставления. Л*мм. dam.

Число больных, у которых применяется данный лечебный метод; необходимое для того, чтобы проявилось его неблагоприятное воздействие (осложнения лечения), рассчитывается аналогичным образом:

* Вероятность осложнений в*

* экспериментальной группе*

(Вероятность осложнений

*в контрольной группе

Если, скажем, определенное осложнение отмечается у двоих из ста леченых больных (из экспериментальной группы) и только у одного из ста нелеченых (из контрольной группы), то необходимое число больных для выявления опасности данного осложнения при использовании выбранного метода составит:

2/100 — I/LOO

Можно параллельно рассчитать два параметра: число больных, у которых нужно применить данный лечебный метод, чтобы получить один дополнительный положительный результат и один дополнительный отрицательный результат. Например, можно рассчитать число больных, которым нужно назначить определенный препарат, чтобы предотвратить один случай инфаркта миокарда, и число больных, при котором этот препарат вызовет одно дополнительное осложнение, например мозговой инсульт. Если первое число равно 5, а второе — 100, стало быть, вероятность того, что лечение принесет больному пользу в 20 больше, чем вероятность того, что оно нанесет вред. Часто это все, что требуется для выработки рекомендаций, особенно если считать мозговой инсульт и инфаркт миокарда одинаково опасными исходами, ожидаемыми примерно в одни и те же сроки.

Однако описанный процесс не так прост, как кажется. Врачам часто приходиться опираться не на объективные результаты клинических испытаний, а на собственные, иногда очень примерные оценки вероятности того или иного исхода (оценочная вероятность). Надо учитывать и то, что один и тот же исход болезни значит для разных больных разное, как неодинаковы и сроки разных потенциальных исходов.

Оценочная вероятность подразумевает более или менее обоснованное предположение, которое строится как на литературных данных о влиянии определенного лечебного метода на разные группы больных, так и на сведениях, собранных о конкретном больном.

Реальные последствия — это исход болезни с точки зрения больного. Многое зависит от индивидуальных особенностей: известно, что один и тот же исход воспринимается разными людьми неодинаково, идет ли речь о потере ноги, слепоте или даже мозговом инсульте.

Чтобы сформулировать свои рекомендации, мы должны объединить оценочную вероятность с реальными последствиями. Это можно сделать количественно, использовав метод, называемый анализом решений [37] Методика анализа решений такова. Присваивают определенный балл вероятности каждого исхода (от нуля до единицы) и самому исходу лечения (смерть ноль, полное выздоровление — единица) и затем эти баллы попарно перемножают. Произведения складывают между собой — полученная сумма характеризует ожидаемую практичности данного лечебного метода. Используя эти величины, можно сравнивать различные лечебные методы. Прим. авт. , однако чаще ограничиваются чисто качественным сопоставлением, обычно почти бессознательным, не рассматривая отдельные компоненты решения.

Чья точка зрения при этом важнее — наша собственная или больного? Желательно, чтобы наши рекомендации максимально учитывали мнение больного, хотя это бывает нелегко. И все же именно больному тут принадлежит решающее слово — ему давать письменное согласие на выполнение наших рекомендаций.

Итак, в процессе выработки лечебных рекомендаций и получения письменного согласия имеется два источника неопределенности — оценочная вероятность и реальные последствия. Обратимся теперь к процессу получения письменного согласия. Сначала рассмотрим предъявляемые к этому процессу требования, а затем обсудим, как избежать многих ошибок, подстерегающих врача в ходе выполнения двойной задачи — выработки лечебных рекомендаций с разъяснением их сути больному и получения от него письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.