Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Выбор тактики лечения требует не только оценки эффективности и рентабельности различных лечебных методов; следует оценивать и их безопасность, а затем сравнивать потенциальную пользу с возможным риском.

Риск лечения характеризуется двумя факторами:

— вероятностью побочных эффектов.

— выраженностью побочных эффектов.

Выявление и предупреждение побочных эффектов помогает избегать многих врачебных ошибок.

Чтобы оценить вероятность побочных эффектов лечения, нужно хорошо знать сам лечебный метод, учесть особенности больного и на этой основе представить себе возможные побочные эффекты. Речь идет прежде всего о механизме того или иного лечебного воздействия. Побочное действие некоторых лекарственных средств так тесно связано с механизмом их лечебного воздействия, что фактически относится к ожидаемым последствиям их применения. Ни врача, ни больного побочные эффекты не должны удивлять. Так, варфарин [28] Варфарин (кумадин) — непрямой антикоагулянт для перорального приема. в терапевтических дозах вызывает кровоточивость и даже опасные кровотечения в результате того противосвертывающего воздействия, ради которого он и назначается. Другие лекарственные средства влияют на обмен веществ это естественный и неизбежный результат их лечебного воздействия. Тиазидные диуретики часто вызывают снижение уровня калия в сыворотке крови, а спиронолактон [29] Синонимы: верошпирон, альданон. и триамтерен — его повышение.

Если терапевтическая и токсическая концентрация препарата в крови близки между собой, то при его назначении всегда имеется высокая вероятность побочных эффектов. В этой ситуации особое внимание следует уделять систематической оценке действия препарата и раннему выявлению отрицательных последствий. Дигоксин и литий — примеры лекарственных средств, даже небольшое превышение обычной дозы которых чревато побочными эффектами. Некоторые препараты, например фенитоин [30] Синонимы: дифенин, дилантин. , используются в такой дозе, что ее незначительное превышение может вызвать резкое увеличение уровня препарата в крови, поскольку будет исчерпана способность белков крови связывать вводимый препарат. Больных следует специально предупреждать о таких признаках передозировки, как, например, тошнота при употреблении дигоксина, тремор при приеме лития, атаксия под действием фенитоина. Во многих случаях полезно проводить периодические измерения уровня препаратов в крови для последующей коррекции дозировок.

Необходимо учитывать, что у некоторых категорий больных повышен риск развития побочных реакций при лечении.

Повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам отличаются дети и пожилые люди: у них ограничена или нарушена способность к детоксикации и выведению лекарственных средств. Например, у вполне сохранных стариков стандартные дозы дигоксина, циметидина, аминогликозидов и лития могут оказывать токсическое действие из-за ухудшения в этом возрасте функции почек даже в отсутствие явной почечной патологии. У пожилых людей нередко повышена чувствительность к действию многих препаратов при обычном терапевтическом уровне содержания их в крови; в этих случаях лучше пользоваться низкими дозами. Такие лекарственные средства, как бензодиазепины, варфарин, аминогликозиды и хинидин, с большей вероятностью будут токсичны у больных преклонного возраста, имеющих нарушения обмена веществ или экскреции.

Болезни почек или печени часто повышают чувствительность к лекарственным препаратам. Так, большое внимание уделялось зависимости дозировки дигоксина и аминогликозидов от состояния функции почек. Однако при значительной почечной дисфункции требуется коррекция дозы и многих других лекарственных средств. В случае нарушения функции печени опасно назначать препараты, метаболизм и выведение которых происходит с ее непосредственным участием. Способность печени к метаболизму лекарственных веществ может существенно меняться день ото дня, особенно у миллионов американцев, потребляющих большие количества алкоголя. Когда эти люди трезвы, метаболический потенциал их печени высок, когда много выпивают, — ее метаболическая активность резко падает и организм становится чувствительным к токсичным воздействиям. Если врач не распознает высокую вероятность побочных эффектов заранее, он может опоздать со своевременным их выявлением, коррекцией дозы и полной отменой препарата.