Дмитрий Атрощенков - Энциклопедия клинической кардиологии

Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (ST и T) в каждом случае ПМК требуют индивидуальной и динамической оценки. Это обусловлено в первую очередь тем, что этиология ПМК разнообразна, причем эти изменения ЭКГ встречаются в различных возрастных группах и при разных заболеваниях.

Заслуживают внимания результаты велоэргометрии и других нагрузочных проб, проводимых с целью выявления ишемии миокарда, при ПМК. Показано, что нагрузочная проба при ПМК может приводить к изменению сегмента ST «ишемического» типа. Подобные изменения выявляются у 10 из 19 больных идиопатическим ПМК. В клинических наблюдениях (всем больным проводилась коронаровентрикулография) ложноположительные результаты велоэргометрии наблюдались у 12 больных ПМК. Для объективной оценки состояния коронарного кровотока и причин нарушения реполяризации миокарда у больных ПМК целесообразно использовать сцинтиграфию миокарда с технецием.

Нарушение сердечного ритма при ПМК является наиболее частым проявлением его. Среди большого разнообразия аритмий сердца у больных ПМК чаще всего обнаруживаются желудочковая и предсердная экстрасистолии, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия и синусовая тахикардия, реже – синусовая аритмия, брадикардия, мерцание и трепетание предсердий, парасистолия. Нередко выявляются правопредсердные и левопредсердные ритмы, синдром WPW, частичная или полная блокада правой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада I степени. Патогенез аритмий при ПМК не изучен.

Эхокардиография

Эхокардиографические признаки ПМК впервые были описаны в 1970 г. С тех пор утвердилось единое мнение, что эхокардиография в диагностике ПМК является наиболее физиологичным и высокоинформативным методом исследования по сравнению с другими инвазивными (ангиография) и неинвазивными (ЭКГ, ФКГ) методами. Многочисленные исследования последних десятилетия позволили выявить различные по степени значимости диагностические критерии, которые условно делятся на специфические и неспецифические.

К специфическим эхокардиографическим признакам ПМК относят мезосистолическое, позднее и голосистолическое пролабирование митральных створок в полость левого предсердия. Наиболее часто выявляется мезосистолическое выбухание створок митрального клапана. Примерно у 50 % больных с резким мезосистолическим пролабированием в раннюю систолу створки движутся прямо и вперед, а в средней и поздней части – назад. У других 50 % больных с самого начала систолы створки движутся книзу, провисая в мезосистоле. Мезосистолическое пролабирование настолько характерно для ПМК и довольно стабильно коррелирует с аускультативными и ангиографическими проявлениями, что большинство исследователей считают данный признак наиболее достоверным.

Позднее систолическое пролабирование одной или обеих створок может быть видно при эхокардиографическом исследовании как заднее движение, прерывающее нормальное переднее движение. Систолический щелчок обычно совпадает с максимумом пролабирования створки и, как правило, по времени меняется при проведении функциональных проб.

Голосистолическое «гамачное» (парашютное) выбухание створок митрального клапана нередко ассоциируется с ранним систолическим щелчком и длительным систолическим шумом.

Неспецифическими, но высокочувствительными признаками ПМК являются увеличение экскурсии атриовентрикулярного кольца, общей экскурсии митрального клапана, амплитуды диастолического расхождения митральных створок и скорости открытия передней митральной створки, а также «диастолический» контакт створок с межжелудочковой перегородкой, как следствие повышенной подвижности митральных створок.

Н. М. Мухарлямов и соавт. (1981), разделив пролабирование по времени возникновения выбухания створок митрального клапана в полость левого предсердия, выделили раннее, позднее и голосистолическое ПМК, а по выраженности выбухания выделили три степени:

1) I – от 3 до 6 мм;

2) II – от 6 до 9 мм;

3) более 9 мм.

Подобное деление дает не только качественную, но и количественную характеристику ПМК.

Ангиокардиография. Ангиокардиографические критерии ПМК детально описаны рядом исследователей (Мухарлямов Н. М. и др., 1979; Матвеева Л. С., Петровский П. Ф., 1981). Левая вентрикулография считается наиболее надежным и точным методом диагностики ПМК. Однако умеренное выбухание при эхокардиографическом исследовании выявляется чаще, чем при вентрикулографии. Поэтому левая вентрикулография в большинстве случаев дополняет клинические и эхокардиографические данные и имеет ведущее диагностическое значение лишь в некоторых случаях ПМК.