Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

В тех стадиях болезни, в которых фактически производится операция, трудно бывает решить вопрос об исходном пункте злокачественной опухоли, т. е. о переходе опухоли кардии на нижний конец пищевода или наоборот. Даже гистологическое исследование препарата не всегда дает вполне уверенный ответ. Хотя чаще всего в этой зоне встречаются лишь два типа опухолей — веретенообразноклеточные и аденокарциномы, а последние теоретически могут иметь исходным пунктом только кардию, т. е. элементы слизистой желудочного строения, тем не менее и в нижнем конце пищевода изредка встречаются аденокарциномы. Суит (Sweet) и другие авторы полагают, что источником их являются заносные островки гетеротипной желудочной слизистой среди слизистой пищевода вблизи кардии.

Гистологическое различие обоих типов опухолей весьма важно в практическом отношении. В то время как кардиальные аденокарциномы довольно часто дают метастазы в печень и диссеминацию по брюшине, спиноцеллюлярные новообразования пищевода очень долго никуда не метастазируют, зато диффузно прорастают мышечную и подслизистую оболочку стенок пищевода по длине органа, порой на весьма значительном протяжении.

Вопрос этот кардинальной важности. Многочисленные гистологические исследования давно уже показали такую склонность опухолей пищевода распространяться внутристеночно, что происходит не столько рег continuitatem, сколько по интрамуральным лимфатическим сосудам. Весьма часто такое распространение можно увидеть на гистологических препаратах на расстоянии нескольких сантиметров от макроскопически определяемой границы новообразования. Свойство это характеризует опухоли не только нижнего, но и среднего отдела пищевода. И хотя опухоли среднего отдела пищевода при разборе кардиальных новообразований нас не интересуют, тем не менее следует сказать несколько слов об очень важной особенности их распространения по лимфатическим путям. Ныне можно считать твердо установленным, что, не давая долго метастазов в отдаленные органы, карциномы пищевода рано и очень часто поражают группы регионарных лимфатических узлов. Направление диссеминации тоже выявлено достаточно; оно нисходящее. Это значит, что при раке среднего отдела пищевода поражается не столько группа трахеобронхиальных желез, сколько нисходящие узлы — околопищеводные и две группы поддиафрагмальных, а именно кардиальные и пакет желез вдоль левой желудочной артерии.

Итак, по многим изложенным выше мотивам зону кардии и нижнего конца пищевода необходимо рассматривать как единое целое с обеих точек зрения, т. е. хирургической и онкологической. Пищевод надо пересекать повыше, чтобы отступить возможно дальше от опухоли с инфильтрирующим ростом вдоль стенки. Удалять надо не только всю нижнюю треть пищевода, но и по меньшей мере всю верхнюю половину желудка вместе с ее постоянными и почти всегда пораженными группами регионарных лимфатических узлов. Все это требует, во-первых, эксплораторной лапаротомии, а во-вторых, обязательной торакотомии для высокой резекции пищевода и трансторакального наложения анастомоза; как один нижний доступ безусловно недостаточен, так и чисто трансторакальный путь нам кажется менее совершенным, чем комбинированный. Последний создает такой замечательный простор для осмотра и производства всех необходимых манипуляций, что операция благодаря этому может быть закончена не только надежнее с онкологической точки зрения, но отчетливее, чище и быстрее, т. е. безопаснее. Наконец, комбинированная тораколапаротомия с полным пересечением диафрагмы позволяет иногда успешно и благополучно иссечь кардиальные опухоли, частично проросшие в одну из ножек диафрагмы или интимно спаявшиеся с левой долей печени или хвостом поджелудочной железы. Не всегда такие случаи являются безнадежными, но технически подобные операции могут представить непреодолимые трудности как при трансторакальном, так и при абдоминальном подходе. Только с помощью комбинированного метода можно решить такую задачу.

Новый этап в желудочной хирургии начался с 1945 г., когда в хирургическую практику широко вошло применение новых мощных антибиотиков, а вслед за тем и внутритрахеальные наркозы с помощью хороших, усовершенствованных аппаратов. То и другое коренным образом изменило ситуацию при трудных внутригрудных операциях. Разумеется, обильные переливания крови во время и после операции существенно улучшали исходы.