Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Тотальные гастрэктомии в течение полувека казались логическим пределом того, что можно предпринимать по поводу обширных раков желудка или карцином кардиальной локализации. Однако технические возможности операции и прогноз в обеих группах показаний были совсем различны.

В самом деле, как бы обширен ни был скирр желудка или как бы высоко ни распространялась карцинома малой кривизны в сторону кардии, если подобные больные еще операбильны, т. е. у них нет явных метастазов в печень или слишком крупных пакетов регионарных узлов с прорастанием в совершенно здоровом участке; последующее соустье с кишкой будет накладываться с пищеводной стенкой далеко от границы раковой опухоли. В таких случаях можно обходиться и без сагиттальной диафрагмотомии, ибо абдоминальный отрезок пищевода не инфильтрирован. А если мы все-таки предпочитаем рассечь диафрагму, то не для того чтобы повыше перерезать пищевод, а чтобы поудобнее завести под него приводящее колено кишки для анастомоза.

Совсем другое дело при раке кардии . Тут опухоль не только циркулярно окружает весь вход в желудок и представляется плотной, ригидной розеткой большей или меньшей ширины, но самое главное то, что основание опухоли перешло на стенку пищевода и граница инфильтрации теряется где-то в толще мышечной и подслизистой оболочки. Границу опухоли на пищеводе можно прощупать, но определить с уверенностью, где кончается раковая зона, почти невозможно. Таким образом, всегда остается риск, что пересечение пищевода произойдет в подозрительной зоне и в краях стенки могут остаться раковые элементы, сводящие на нет всю трудную операцию.

Увы, это не только верно, но много раз приходилось убеждаться в этом воочию: пересекши пищевод и приступая к швам соустья, надо было дополнительно остригать ножницами край опухоли или явно подозрительную инфильтрацию, оставшиеся на пищеводной стенке. Отсекать пищевод еще выше внутри средостения представляется делом безусловно неосуществимым снизу, т. е. сквозь сделанную диафрагмотомию. Естественно, что каждый раз при этом возникала мысль о трансплевральной операции, когда пищевод можно было бы перерезать гораздо выше, ближе к дуге аорты, и там накладывать соустье с кишкой без всякого натяжения, гораздо легче и удобнее, а следовательно, и надежнее. Но от этого удерживало несколько соображений.

Во-первых, поддиафрагмальный путь через брюшную стенку являлся не только привычным и хорошо освоенным, но он обеспечивал наилучший осмотр печени, поджелудочной железы и лимфатических желез в районе вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки и ниже брыжейки поперечноободочной кишки; сделать такую ревизию сквозь диафрагму при трансторакальных операциях вряд ли можно с полной отчетливостью. Итак, вопрос об операбильности решается не только легче, но и вернее при лапаротомии.

Во-вторых, трансплевральный путь пугал из-за распространенности мнения об опасностях широкого пневмоторакса, плевропульмонального рефлекса и возможных смещений средостения с перегибом сосудов сердца. И если опыт двух мировых войн настоятельно подсказывал более либеральное отношение к этим вопросам, то систематические неудачи операций Терека не только отнимали надежду на успех операций рака среднего отдела пищевода, но неизбежно портили впечатление о трансторакальных операциях как таковых.

Наконец, в-третьих, еще больше пугала мысль о комбинированных вмешательствах, т. е. операциях, начатых через живот и заканчиваемых трансплеврально, будь то из особого межреберного разреза, или даже при комбинации обоих разрезов и полной поперечной диафрагмотомии. Величина разреза, обширность травмы и вскрытие сразу двух больших полостей — все вместе представлялось непереносимым.

Тем не менее пришлось прибегнуть именно к этому методу, потому что он действительно решает и техническую, и онкологическую часть проблемы, а высказанные опасения в значительной мере рассеялись благодаря ряду предосторожностей и мероприятий во время операции и после нее. С другой стороны, все возраставший опыт показал, что сам метод резекций кардии или тотальных гастрэктомий только снизу, т. е. делая анастомоз внутри средостения сквозь диафрагмотомию, является порочным для очень многих случаев. Именно несовершенство доступов снизу приводило к гибели больных либо от несостоятельности швов соустья, накладываемого в глубине средостения на девитализированный пищевод, либо от местных рецидивов в пищеводе, который поневоле отрезали не слишком высоко, т. е. в зоне раковой инфильтрации.