Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Что же касается других антикоагулянтов – низкомолекулярных гепаринов (эноксапарина, дальтепарина, фраксипарина и др.), прямых ингибиторов тромбина (гирудина, бивалирудина, аргатробана) – к настоящему времени нет еще достаточного количества данных о преимуществах этих средств, поэтому эксперты ЕОК не рекомендуют использовать их в качестве дополнительной к тромболизису терапии при ОИМ.

ЧКИ, осуществляемые в самый острый период ОИМ (в первые часы) разделяют на первичные (если фибринолиз не проводился), ЧКИ в комбинации с фармакологическим тромболизисом и "спасательные" – выполняемые после неэффективного тромболизиса.

Первичные ЧКИ можно выполнять только в специализованных центрах (опытный персонал, соответствующее техническое обеспечение). Они относятся к основным методам лечения в случае шока и при наличии противопоказаний к фармакологическому тромболизису.

Преимущества первичных ЧКИ перед тромболизисом в отношении снижения смертности и частоты будущих коронарных событий сегодня еще не доказаны.

ЧКИ + фибринолиз. Исследования, в ходе которых изучается эффективность прегоспитального фибринолиза с последующей ЧКИ, еще не завершены. Клинический опыт отдельных центров свидетельствует о безопасности и эффективности комбинированного использования фибринолиза и последовательных ЧКИ, во время которых вводятся антагонисты тромбоцитарных глико-протеиновых рецепторов Пв-Ша и тиенопиридины.

"Спасательные" ЧКИ. Результаты двух небольших исследований продемонстрировали определенные преимущества этого подхода. Данные, полученные в отдельных центрах, свидетельствуют о безопасности таких ЧКИ. Вместе с тем, следует помнить, что риск кровотечений при "спасательной" ЧКИ, выполняемой после фибринолиза (на фоне введения антагонистов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов Пв-Ша), существенно возрастает.

В самом "остром" периоде ИМ аортокоронарное шунтирование проводится чрезвычайно редко.

Такое вмешательство показано в следующих ситуациях:

1. когда ЧКИ оказалась неэффективной;

2. если при проведении катетеризации неожиданно возникла окклюзия;

3. когда невозможно выполнить ЧКИ;

4. в отдельных случаях при кардиогенном шоке;

5. у некоторых пациентов при оперативном вмешательстве по поводу разрыва межжелудочковой перегородки или митральной регургитации вследствие дисфункции или разрыва папиллярной мышцы.

Клиническими признаками сердечной недостаточности при ОИМ являются одышка, синусовая тахикардия, ритм галопа, влажные хрипы при аускультации легких. На этом этапе ведения пациентов наряду с постоянной оценкой их состояния при помощи физических методов рекомендуется осуществлять мониторинг ЭКГ, уровня электролитов в крови, а также своевременно верифицировать нарушения со стороны других органов и систем. Следует оценивать выраженность застоя в легких – с помощью портативной рентгенологической установки. Для уточнения степени миокардиального повреждения, оценки механической функции желудочков и выявления таких осложнений, как митральная регургитация и дефект межжелудочковой перегородки можно использовать эхокардиографию. Степень сердечной не-достаточности при ОИМ традиционно определяют в соответствии с классификацией Killip: класс 1 – отсутствуют галоп (III сердечный тон) и влажные хрипы; класс 2 – выслушиваются галоп или влажные хрипы (менее чем над 50 % проекции легких на грудную стенку); класс 3 – влажные хрипы выслушиваются более чем над 50 % проекции легких; класс 4 – шок. В острый период ИМ изменения центральной гемодинамики можно условно обозначить по нескольким категориям (табл. 2).

При умеренно выраженной сердечной недостаточности назначают оксигенотерапию; желательно мониторировать насыщенность артериальной крови кислородом; вводят диуретики: фуросемид – медленная внутривенная инфузия 20–40 мг с повторным, при необходимости, введением через 1–4 часа. Если диуретическая терапия неэффективна, показано внутривенное введение нитроглицерина или пероральный прием нитратов (под контролем артериального давления). При отсутствии гипотензии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности в промежутке до 48 часов от появления симптоматики назначают ингибиторы АПФ.

Пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью также назначают оксигенотерапию и петлевые диуретики. Если нет гипотензии, добавляют внутривенную инфузию нитроглицерина, начиная с 0,25 мкг/кг в минуту и увеличивая дозу каждые 5 минут, пока систолическое давление не снизится на 15 мм рт. ст. или не появится гипотензия (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.). При этом с помощью баллонного флотационного катетера целесообразно мониторировать давление в легочной артерии, давление "заклинивания" и сердечный выброс с удержанием давления "заклинивания" не выше 20 мм рт. ст., а сердечный индекс – не ниже 2 л/мин на 1 м2. Если развивается гипотензия, показаны инотропные средства. Когда в клинической картине превалируют признаки почечной гипоперфузии, применяют допамин в дозах 2,5–5 мкг/кг в минуту. Если ведущими являются симптомы перегрузки малого круга кровообращения, препаратом выбора является добутамин, инфузию которого начинают с 2,5 мкг/кг в минуту и постепенно, каждые 5–10 минут, увеличивают скорость (до 10 мкг/кг в минуту или до достижения гемодинамической стабилизации). Следует наблюдать за концентрацией газов в крови. Если невозможно поддерживать парциальное давление кислорода на уровне 60 мм рт. ст., несмотря на оксигенотерапию с помощью маски со скоростью 8–10 л/мин и бронходилататоров, прибегают к эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Очень важно на этом этапе своевременно идентифицировать "оглушенность" или жизнеспособность миокарда и проводить реваскуляризационные процедуры: благодаря такому подходу можно существенно улучшить гемодинамику и положительно повлиять на прогноз.