Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

8. при фибринолизе стрептокиназой гепаринотерапия не обязательна (класс На, В)

Примечание

Рекомендации ЕОК классифицируют по степени доказанности целесообразности применения того или иного вмешательства.

Эффективность и целесообразность процедуры:

1. класс I – консенсус, основанный на доказательствах, подтверждающих эффективность и целесообразность вмешательства;

2. класс II – противоречивые данные и отсутствие консенсуса относительно эффективности и целесообразности вмешательства (11а – более эффективный и целесообразный подход; IIb – менее эффективный и целесообразный подход);

3. класс III – консенсус, основанный на доказательствах, подтверждающих неэффективность и нецелесообразность, а иногда даже вред вмешательства.

Степень «доказанности» эффективности и целесообразности вмешательства:

1. уровень А – данные не менее двух рандомизированных исследований;

2. уровень В – данные одного рандомизированного исследования и/или мета-анализа либо нескольких нерандомизированных исследований;

3. уровень С – консенсус мнений экспертов, основанный на результатах исследований и клинической практике.

Относительные противопоказания:

1. транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев

2. прием пероральных антикоагулянтов

3. беременность или ранний послеродовый период (1 неделя)

4. возможные проблемы с остановкой кровотечения при пунктировании сосудов

5. травма при реанимационных мероприятиях

6. рефрактерная гипертензия (систолическое давление более 180 мм рт. ст.)

7. значительные нарушения функции печени

8. инфекционный эндокардит

9. обострение язвенной болезни.

В случаях повторного возникновения клинических признаков реокклюзии или реинфаркта с повторной элевацией сегмента ST либо блокады ножки пучка Гиса на ЭКГ, если невозможно произвести механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз. Учитывая возможность образования антител к стрептокиназе или к анистреплазе (и сохранение их в организме до 10 дней), при повторном фибринолизе нужно назначать препараты tPA.

Отсутствуют нормальные показатели артериального давления, частоты сокращений сердца, частоты дыхания, удовлетворительные показатели периферической гемодинамики.

Тахикардия, усиление сердечных тонов, удовлетворительные показатели периферической гемодинамики. (Показаны бета- блокаторы).

«Теплая» гипотензия, брадикардия, венодилатация, нормальное давление в яремных венах, снижение тканевой перфузии – как правило, встречается при «нижних» инфарктах, но может быть обусловлена и опиоидными анальгетиками (Эффективны атропин или электростимуляция)

Веноконстрикция, пониженное давление в яремных венах, недостаточная периферическая перфузия (Эффективно заместительное введение жидкости).

Инфаркт правого желудочка – высокое давление в яремных венах, недостаточная периферическая перфузия или шок, брадикардия, гипотензия

Тахикардия, тахипноэ, низкое пульсовое давление, недостаточная периферическая перфузия, гипоксемия, отек легких.

Низкая периферическая перфузия, олигурия, выраженная гипотензия, малое пульсовое давление, тахикардия, отек легких.

Эффективность тромболизиса повышается при одновременном использовании аспирина. При фибринолизе его целесообразно назначать следующим образом: первая доза – 150–325 мг в таблетках, (первую таблетку рекомендуется разжевать), а в дальнейшем – по 75–160 мг в день перорально. При невозможности перорального приема аспирин можно вводить внутривенно в дозе 250 мг. Целесообразность использования при тромболизисе других антитромбоцитарных средств в настоящее время не доказана.

Инфузия гепарина (не более 48 часов) на фоне тромболизиса тканевым активатором плазминогена хотя и не способствует непосредственному лизису тромба, но существенно улучшает про-ходимость пораженных венечных артерий. (Этот эффект, однако, не подтвержден при проведении гепаринотерапии на фоне фибринолиза стрептокиназой).