Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

ТЭЛА – осложнение ТГВ, который нередко имеет малосимптомное течение. Тромбы в венах образуются в силу вышеописанных причин. Они более рыхлые, чем артериальные тромбы, имеют «головку» прикрепленную к эндотелию, и флотирующую часть, которая подвержена фрагментации и отрыву от тела тромба. Клиническая картина при ТЭЛА зависит от величины эмбола, состояния ССС и легких больного.

Типичным проявлением является внезапность появления симптоматики, хотя нередко ТЭЛА протекает под видом манифестации право- или левожелудочковой недостаточности, длительного субфебрилитета, затянувшейся пневмонии в послеоперационном периоде и пр.

Внезапное перекрытие просвета легочно-сосудистого русла приводит к ряду синдромов, каждый из которых представляет опасность для жизни больного:

1. Внезапная остановка кровообращения.

2. Аритмия с возможным фатальным исходом.

3. Острое легочное сердце и дыхательная недостаточность.

4. Бронхо – и бронхиолоспазм.

5. Циркуляторный шок.

6. Инфаркт-пневмония.

7. Постэмболическая легочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью и др.

При массивной ТЭЛА – примерно четверть больных погибает в первые минуты, другая четверть подвергается рецидиву и погибает от повторной ТЭЛА, у следующей четверти развивается постэмболическая легочная гипертензия, у оставшихся происходит спонтанный лизис или реканализация тромбэмбола. Массивная ТЭЛА – более 50% сосудов легких, при этом у больного бывает потеря сознания, шок, падение артериального давления, не-достаточность функции правого желудочка.

Субмассивная – от 30 до 50% сосудов легких – у больного одышка, нормальное артериальное давление, функция правого желудочка нарушается в меньшей степени.

Немассивная – менее 30% сопровождается одышкой, функция правого желудочка не страдает.

Европейское кардиологическое общество предлагает разли-чать массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА

Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА.

Диагностика требует быстроты и часто затруднена из-за тяжести состояния больного.

Главные диагностические критерии:

1. Внезапность наступления

2. Шок, тахикардия, дыхательная недостаточность, боли в груди и резкое повышние ЦВД

3. Значительное снижение рО2

4. Характерные изменения на ЭКГ

5. Характерные изменения на ЭхоКГ

6. Прочие исследования – Р-графия, сцинтиграфия, ангиопульмонография мало- доступны. Частая причина геморрагического выпота в плевру. Заподозрить тромбомболию следует у больных с венозной патологией нижних конечностей и органов малого таза, послеоперационных больных. Основные клинические симптомы – боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье, одышка. На этом фоне появляется небольшой выпот в плевру геморрагического характера. Он обычно маскирует при рентгенологическом исследовании признаки инфаркта легкого, поэтому надо провести повторное рентгенологическое исследование сразу после плевральной пункции, и снимки следует выполнить в положении больного лежа на боку, пораженной стороной кверху. Тогда можно выявить треугольную тень, характерную для инфаркта легких. За прошедшие 40 лет золотым стандартом для диагностики ТЭЛА являлась легочная ангиография (ЛАг).