Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии - учебное пособие

В настоящее время, несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, лишь хирургический метод остается «золотым» стандартом при радикальном лечении рака желудка. Только операция и удаление опухоли позволяет надеяться на полное выздоровление пациента.

Радикальные операции по поводу рака всегда включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Halsted при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику оперативного лечения рака желудка в частности.

Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка для обозначения вмешательств, сопровождающихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. Следует подчеркнуть, что термин «лимфодиссекция», являясь более емким, нежели термин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

На основании классификации, с учетом исследований по результатам выживаемости, японские авторы вовлечение лимфатических коллекторов N1-N2 рассматривают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 – как отдаленное метастазирование.

В настоящее время используют классификацию лимфаденэктомии (лимфодиссекции), основанную на категории D (dissection).

а) D0– резекция с неполным удалением узлов группы N1 (как уже было отмечено, это перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка – № 1–6).

б) D1– резекция с полным удалением узлов группы N1 (полное удаление вышеуказанных лимфатических узлов – № 1–6).

в) D2– резекция с полным удалением узлов группы N1 и N2 (к перигастральным лимфоколлекторам связочного аппарата желудка добавляют забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола: по ходу левой желудочной артерии – № 7, общей печеночной артерии – № 8а+р, чревного ствола – № 9, в воротах селезенки – № 10, по ходу селезеночной артерии – № 11 p + d).

г) D3– резекция с полным удалением узлов группы N1, N2 и N3 (к вышеизложенным лимфатическим узлам N1, N2 следует добавить лимфоузлы гепатодуоденальной связки – № 12а+р+Ь, ретропанкреатодуоденальные – № 13, лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии – № 14а+v, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии – № 15, парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты – № 16 а1-а2, b1-Ь2).

Лимфодиссекции D0, D1 считают стандартными, a D2 и D3 – расширенными.Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день лимфодиссекция D2 считается стандартной лишь для японских и нескольких специализированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций данная операция рассматривается как расширенная.

В настоящее время во всем мире при раке желудка применяют 3 основных типа радикальных операций: гастрэктомия, проксимальная субтотальная резекция желудка, дистальная субтотальная резекция желудка.

Гастрэктомия(полное удаление желудка и всех зон регионарного метастазирования с гистологическим исследованием линии проксимального и дистального пересечения стенки пищевода и двенадцатиперстной кишки) (рис. 65). Ее выполняют при раке любой макроскопической формы роста, местно-распространенной опухоли, а также в случаях субтотального либо тотального поражения желудка. Обязательным условием данной операции является наличие в удаленном препарате слизистой оболочки пищевода и 12-перстной кишки.

Рис. 65. Объем операции при гастрэктомии.

При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнять резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа.

Проксимальную субтотальную резекцию(рис. 66) желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзофитной опухоли верхней трети желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Дистальная субтотальная резекцияв модификациях Бильрот-I (формирование прямого гастродуоденального анастомоза) или Бильрот-II (создание гастроеюнального соустья с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки) (рис. 67).