Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии - учебное пособие

Перечисленные клинические, лабораторные и инструментальные признаки могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике РПЖ и ХП, но окончательное заключение нередко возможно лишь во время операции и после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.

Информация, полученная при диагностике РПЖ и дооперационном определении его стадии является основой планирования лечения для каждого конкретного пациента. В результате обследования больных РПЖ выделяют следующие подгруппы:

1) Диагноз РПЖ не вызывает сомнения (в том числе диагноз может быть верифицирован), имеются клинические и инструментальные признаки его распространения (местное распространение или наличие отдаленных метастазов) – 35–40 % случаев:

а) требуется паллиативная операция (по поводу механической желтухи, дуоденальной непроходимости) – 70–80 % больных из этой подгруппы (чаще при раке головки ПЖ);

б) показаний к паллиативной операции нет, возможно проведение лучевой или химиолучевой терапии – 10–15 % больных (в основном при раке тела, хвоста и КО ПЖ) (местнораспространенный рак, больной достаточно сохранный);

в) возможно проведение только химиотерапии – 10–15 % больных (имеются отдаленные метастазы, состояние больного не позволяет провести лучевую терапию).

2) Диагноз РПЖ не вызывает сомнения, признаков его распространения до операции не выявлено, не исключается возможность радикальной операции – 30–40 % случаев.

3) Имеется объемное образование ПЖ, характер которого до операции установить не удалось, но нельзя исключить РПЖ (возможно наличие другой опухоли, хронического псевдотуморозного панкреатита) – 15–20 % случаев РПЖ.

Лечение

Операция является основным методом лечения РПЖ. Однако радикальное вмешательство часто является невозможным из-за наличия отдаленных метастазов, прорастания магистральных сосудов, тяжести состояния больного (механическая желтуха, печеночная недостаточность). Выполнение операции (даже паллиативной) на высоте желтухи сопровождается высокой послеоперационной летальностью (до 40 %). Улучшению результатов операции, снижению риска развития послеоперационных осложнений, снятию синдрома холемии и желчной гипертензии способствует предварительная декомпрессия желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндобилиарное наружно-внутреннее дренирование, эндоскопическое транспапиллярное назобилиарное дренирование желчного протока, эндоскопическая папиллосфинктеротомия через опухоль большого дуоденального сосочка. Декомпрессия желчных путей, как правило, способствует быстрой регрессии симптомов холестаза, которая сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей.

Вторым этапом выполняют радикальную операцию, а при неоперабельности – тот или иной вид паллиативного вмешательства.

Рис. 111. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну.1 – опухоль головки ПЖ, 2 – желчный пузырь, 3 – тощая кишка, 4 – межкишечный анастомоз по Брауну, 5 – холецистоеюноанастомоз.

Паллиативные операциисоставляют до 80 % всех вмешательств, которые выполняют при РПЖ, так как опухоль рано метастазирует и распространяется на близлежащие органы. Они преследуют следующие цели: 1) устранить холестаз и желчную гипертензию, 2) ликвидировать непроходимость желудка или ДПК при наличии таковой, 3) уменьшить болевой синдром. Для устранения механической желтухи применяются различные виды билиодигестивных анастомозов или наружное дренирование желчных путей с реинфузией желчи.

Соустье желчного пузыря с тонкой кишкой (операция Монастырского) выполняется при проходимом пузырном протоке. Операция технически несложна и малотравматична, но существенным ее недостатком является опасность развития рецидива желтухи при прорастании опухолью пузырного протока (рис. 111).

Гепатикоэнтероанастомоз производится в случаях, когда опухолевый инфильтрат распространяется по желчному протоку в направлении ворот печени, захватывая пузырный проток и оставляя свободным общий печеночный проток, или только долевые протоки печени. При распространении опухоли в ворота печени иногда накладывают анастомозы с внутрипеченочными желчными протоками (рис. 112).

Рис. 112. Схема операции наложения обходного гепатикоеюноанастомоза при раке головки ПЖ, осложненном механической желтухой.Анастомоз сформирован на дренаже, выведенном через анастомозированную кишку. 1 – общий желчный проток, 2 – тощая кишка, 3 – дренаж, 4 – поджелудочная железа, 5 – опухоль головки ПЖ