Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии - учебное пособие

Рентгенологическая диагностика

Маммография – это рентгенологическое исследование молочных желез без применения контрастного вещества. Исследование выполняют на рентгеновском аппарате специальной конструкции, при этом выполняют снимки молочной железы в двух проекциях: краниокаудальной и косой. Дополнительные прицельные снимки с увеличением позволяют повысить точность получаемых данных. Вне зависимости от локализации подозрительного очага выполняют снимки обеих молочных желез, так как приблизительно в 2 % случаев при наличии злокачественной опухоли в одной железе выявляется синхронная непальпируемая опухоль и во второй железе. При маммографии можно выявить до 80 % непальпируемых опухолевых узлов диаметром менее 1 см. При диффузных формах рака диагностическая значимость лучевой диагностики существенно ниже. Характерной рентгенологической картиной злокачественного новообразования на маммограммах является наличие узла высокой плотности (на фоне которого не дифференцируются элементы структуры железы) с неровными контурами и плотными тяжами, расходящимися в окружающие ткани в виде лучей. При высокодифференцированных карциномах опухолевый узел может иметь более правильные округлые формы и четкие границы, что затрудняет дифференциальную диагностику с фиброаденомой или кистой молочной железы. При выраженном фиброаденоматозе дифференцировка опухолевого очага на фоне диффузного уплотнения ткани железы также может быть затруднительна. Дополнительным рентгенологическим признаком, позволяющим выявить опухоль, является наличие микрокальцинатов, которые при карциномах молочной железы выявляются примерно в половине всех случаев. Наиболее характерным для рака является наличие в непосредственной близости от подозрительного уплотнения очаговых скоплений микрокальцинатов различной формы, размеров и плотности. Микрокальцификация чаще наблюдается при внутрипротоковой неинвазивной карциноме, и этот рентгенологический признак нередко является единственным маркером злокачественного роста в молочной железе на ранней стадии заболевания, так как при обычной маммографии эти опухоли невозможно увидеть (рис. 10).

Для диагностики внутрипротоковых новообразований показано выполнение дуктографии молочной железы. Метод заключается во введении через наружное отверстие на соске в млечный проток, из которого имеются патологические выделения, водорастворимого контрастного вещества.

Рис. 10. Оккультный (скрытый) рак, обнаруженный при маммографии

Рис. 11. Дуктограмма: контрастное вещество через выводящий проток попадает в более мелкие протоки молочной железы и окружает там овальное новообразование с неровными контурами

После этого выполняют рентгенографию. Полученные снимки используют для оценки формы и очертаний млечных протоков. Наличие дефектов наполнения просвета протока может свидетельствовать о внутрипротоковом РМЖ (рис. 11).

Для ранней диагностики минимальных опухолей, растущих внутри кисты, может быть использован метод пневмоцистографии. Для этого производят пункцию подозрительной кисты, ее содержимое отсасывают, а в полость кисты вводят воздух. Выявление на выполненных после этого снимках дефектов наполнения или деформации кисты может свидетельствовать об опухоли, исходящей из ее стенок.

Следует правильно оценивать диагностическую значимость рентгенологических методов исследования при РМЖ. В случае пальпируемых опухолей частота выявления этих же опухолей при маммографии составляет: для женщин старше 50 лет – 70–80 %, а для женщин моложе 50 лет – 50–70 %. Кроме того, маммография дает в 10–15 % ложноположительный результат, особенно у пациенток в возрасте 40–50 лет, что приводит к выполнению необоснованных дополнительных диагностических процедур и наносит больным психологическую травму. В то же время, по данным маммографических скрининговых исследований, только 60 % опухолей, обнаруженных этим методом, можно было определить пальпаторно, в остальных 40 % опухоль выявлялась только рентгенологически.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография более сложные и дорогостоящие, но и в то же время более чувствительные методы исследования, позволяющие врачу отчетливо визуализировать узел в молочной железе, оценить его границы, выявить изменения в прилежащей ткани, уточнить диагноз в спорных случаях, на основании более точного стадирования первичной опухоли выбрать правильную лечебную тактику. Кроме того, томографические методы обладают высокой диагностической ценностью при выявлении метастазов РМЖ.