Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии - учебное пособие

Рис. 164. Наружное дренирование ложной парапанкреатической кисты.

Рис. 165. Наложение цистогастроанастомоза

Рис. 166. Наложение цистоеюноанастомоза.

Однако в последнее время эти вмешательства осуществляются все реже, поскольку патологическое сообщение между протоком поджелудочной железы и псевдокистой бывает узким, может периодически закрываться и не обеспечивать ликвидации протоковой гипертензии, характерной для ХП. Кроме того, при цистогастро– и цистодуоденостомии возможен заброс в кисту желудочного содержимого, что поддерживает инфицированность полости и препятствует ее облитерации.

Поэтому основным современным методом лечения псевдокист является их наружное дренирование с наложением широкого панкреатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей (операция Пьюстау-I) при наличии протоковой панкреатической гипертензии.

При редко встречающихся истинных кистах ПЖ рекомендуется их оперативное удаление, часто требующее резекции части железы, в которой располагается киста (кисты).

В последнее время появились сообщения о пункционном лечении кист под контролем УЗИ или КТ с повторным их опорожнением и введением склерозирующих растворов. Впрочем, в данном случае всегда трудно исключить наличие пролиферирующих (опухолевых) кист, безусловно, требующих оперативного удаления вместе с частью железы в пределах здоровых тканей, а лечение ложных кист при ХП таким образом часто неэффективно, так как

1) неустраненная протоковая гипертензия, являющаяся причиной образования хронических кист, приводит к их быстрому рецидиву; 2) нередко кисты содержат секвестры, которые можно удалить только оперативным путем.

Кисты паразитарного (эхинококкового) происхождения оперируют по обычным для этого заболевания правилам (вскрытие фиброзной капсулы, опорожнение и последующее удаление хитиновой оболочки). В принципе возможна и «идеальная» эхинококкэктомия, в том числе с резекцией части железы. Однако сколько-нибудь значительный опыт в лечении паразитарных панкреатических кист отсутствует ввиду крайней редкости соответствующих поражений.

Для заполнения полостей, остающихся после удаления больших по размеру кист различного происхождения, некоторые авторы используют пластику лоскутом большого сальника на питающей ножке.

Свищи поджелудочной железы

Свищом ПЖ называется патологическая связь протоковой системы железы с внешней средой (наружный свищ) или внутренними полыми органами, или серозными полостями (внутренний свищ). Ряд вопросов, связанных с панкреатическими свищами, рассматривался при изложении материала по ХП и кистам ПЖ, поскольку, как уже неоднократно подчеркивалось, речь в данном случае идет о различных проявлениях одной патологии. Кроме того панкреатические свищи бывают полными (терминальными) и неполными (Т-образными) (рис. 167, 168).

Существует два основных фактора, являющихся причиной формирования и поддержания панкреатических свищей: 1) незавершенность отторжения панкреонекроза, 2) нарушение оттока панкреатического секрета естественным путем в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который происходит выделение за пределы организма (отторжение) продуктов распада некротизированной ткани (преимущественно гной) и/или панкреатического сока.

Рис. 167. Фистулограмма. Наружный терминальный свищ поджелудочной железы.1 – свищевой ход; 2 – панкреатический проток в дистальной части ПЖ

Рис. 168. Фистулограмма. Наружный боковой свищ поджелудочной железы.

Панкреатические свищи, как уже упоминалось, принято подразделять на 1) наружные и 2) внутренние. Поскольку спонтанный прорыв гноя или панкреатического секрета через кожу из глубоко расположенной ПЖ практически невозможен, наружные свищи всегда формируются лишь после операций по поводу панкреатита (острого или хронического, а также после вмешательств, связанных с травмой ПЖ.