Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии - учебное пособие

Серьезные проблемы могут возникать при дифференцировании псевдотуморозной формы ХП и рака ПЖ. Хотя из литературы известно, что при ХП морфологически можно выявить пролиферацию эпителиальных элементов с признаками клеточного атипизма, которую считают предраковым состоянием, а при раке, обтурирующем главный панкреатический проток, встречаются проявления вторичного панкреатита. Сочетание этих двух заболеваний как самостоятельных нозологических форм встречается, по-видимому, нечасто. К тому же главным экзогенным фактором риска для рака ПЖ, в отличие от ХП, является отнюдь не алкоголь, а табакокурение.

Вместе с тем ХП, в частности псевдоопухолевая его форма, при преимущественном поражении головки железы может обусловливать сдавление терминальной части общего желчного протока и давать характерный для рака этой локализации синдром обтурационной желтухи, а при поражении тела ПЖ – проявляться интенсивными болями, что также характерно для запущенного рака соответствующей локализации.

Существует ряд клинических различий, в большинстве случаев позволяющих дифференцировать рассматриваемые заболевания. Так, прежде всего, для рака характерен относительно короткий анамнез, не превышающий нескольких недель или, в крайнем случае, месяцев, тогда как при ХП анамнез чаще бывает более длительным. Операбельный рак ПЖ почти никогда не проявляется интенсивными болями, а вызываемая им обтурационная желтуха в подавляющем большинстве случаев возникает на фоне видимого здоровья, в результате чего больные вначале обычно госпитализируются в инфекционные отделения для исключения вирусного гепатита. В то же время при ХП обтурационная желтуха возникает у больных чаще всего с алкогольным анамнезом, в прошлом перенесших острый панкреатит или же длительное время страдавших от болевого синдрома и периодических обострений инфекционного процесса, связанных с ХП. Если же обтурационная желтуха возникает у больных ХП холангиогенного происхождения и связана с затрудненным отхождением желчного конкремента или ущемлением его в фатеровой ампуле, то, как правило, имеет место выраженный болевой синдром и другие признаки обострения калькулезного холецистита и холан-гита, не характерные для желтухи, связанной с раком головки ПЖ.

К сожалению, и специальные методы не во всех случаях позволяют решить рассматриваемую дифференциально-диагностическую задачу. Так, исследование крови больного на карбогидратный антиген (СА19-9) и раковый эмбриональный антиген (РЭА) дает отчетливо положительный ответ лишь при достаточно больших размерах опухоли, часто в неоперабельных случаях. Исследование ПЖ с помощью ультразвука или на компьютерном томографе дает увеличение размеров железы, в особенности ее головки, и при ХП, и при раке, а также выявляет очаговые образования тех или иных размеров, причем для рака более характерно одиночное гипоэхогенное образование, а при ХП поджелудочная железа чаще изменена диффузно, она гиперэхогенна (более плотная), содержит множественные кальцификаты (см. рис. 137–139), хотя точно дифференцировать характер очагов удается далеко не во всех случаях. Трудности дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ по данным УЗИ и КТ иллюстрируют рисунки 142–145.

Рис. 142. Ультразвуковое исследование.Рак головки ПЖ. На снимке видна гипоэхогенная бугристая раковая опухоль 5x4 см (1)

Рис. 143. Ультразвуковое исследование.Хронический псевдотуморозный панкреатит. На снимке видна гипоэхогенная бугристая «опухоль» головки ПЖ 3x3,5 см (1)

Рис. 144. Компьютерная томография. Рак головки ПЖ.На снимке видна гиподенсная бугристая опухоль головки ПЖ 4x5 см (1)

Рис. 145. Компьютерная томография. Хронический псевдотуморозный панкреатит.

Вместе с тем существенное расширение главного панкреатического протока и тем более наличие в нем конкрементов нехарактерно для рака и, как правило, свидетельствует о ХП. Выявление же множественных очагов в печени при наличии опухоли ПЖ говорит о гематогенной диссеминации рака ПЖ.

Уже упоминавшаяся тонкоигольная биопсия, осуществляемая через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ или КТ, также не всегда решает вопросы дифференциальной диагностики. Выявление при цитологическом исследовании биоптата несомненно раковых клеток или их комплексов, разумеется, свидетельствует о раке. Однако отсутствие в биоптатах раковых элементов ни в коем случае не позволяет исключить онкологический диагноз, в том числе и после повторных пункций. Если при диагностической пункции удается получить гной, то диагноз ХП является наиболее вероятным, хотя и не абсолютно достоверным, поскольку обтурирующая опухоль может обусловить возникновение вторичного нагноительного процесса в протоковой системе железы.